Test di impingement
Il segno di impingement si produce spingendo la grande tuberosità verso l’alto contro l’aspetto inferiore dell’acromion prima in flessione avanti, poi in abduzione e rotazione interna, e infine in abduzione e rotazione esterna.1i2 I test sono positivi quando sono dolorosi e devono essere aboliti con un anestetico locale sotto il bordo anteriore dell’acromion.
Test di adduzione
Il dolore all’articolazione acromioclavicolare è aggravato dall’adduzione forzata della spalla con il braccio in flessione di 90 gradi (Figura 2.14). Tuttavia, questo test può anche essere doloroso in pazienti con impingement subacromiale. Un ulteriore test è l’adduzione attiva forzata della spalla con il braccio appeso vicino al lato (Figura 2.13). Ulteriori prove di disfunzione acromioclavicolare possono essere ottenute ripetendo i test dopo l’iniezione di 1-2 ml di lignocaina all’1 per cento (US: lidocaina) nell’articolazione acromioclavicolare.
Figura 2.13 Il dolore all’articolazione acromioclavicolare può essere riscontrato anche con adduzione in estensione.
Figura 2.14 Il dolore all’articolazione acromioclavicolare è aggravato dall’adduzione della spalla con il braccio in flessione di 90 gradi.
Test di apprensione anteriore
Il paziente viene esaminato seduto (o se anestetizzato, prima dell’artroscopia, supino). La spalla problematica è abdotta passivamente a 90 gradi, ed è poi passivamente ruotata esternamente dall’esaminatore in piena rotazione esterna. Il braccio viene poi spinto nella posizione completamente sollecitata, mentre il viso del paziente viene studiato per l’apprensione. La spalla normale viene esaminata per confronto.
Test di spostamento e carico
Sotto anestesia, la spalla viene portata nella “posizione di apprensione” e sollecitata con forza per provocare una sublussazione o una franca dislocazione. Il carico assiale viene poi applicato lungo l’asta omerale sulla glenoide, e il braccio abdotto viene portato in avanti in posizione flessa, il che mette una forza di taglio posteriore sulla testa omerale. Se la testa omerale è sublussata nella posizione di apprensione, allora il test ‘load and shift’ darà un clunk quando la spalla si sposta in modo simile al test di Ortolani nella lussazione congenita dell’anca (CDH).
Test di instabilità
Questi test sono essenziali in ogni paziente sotto i 40 anni con dolore alla spalla, e dovrebbero essere eseguiti non solo in ambulatorio ma prima di ogni artroscopia della spalla quando il paziente è anestetizzato e completamente rilassato.
Test del cassetto anteriore
Per esaminare la spalla destra, il chirurgo sta dietro il paziente seduto, afferra il cingolo della spalla con la mano sinistra, le dita davanti che tengono la clavicola e la coracoide, e il pollice bloccato sulla parte posteriore della spina della scapola. La mano destra afferra poi l’omero prossimale e trasla con forza l’omero in avanti e indietro. L’eccesso di lassità è giudicato contro il lato opposto.
Il segno del solco
Il paziente (di solito una donna, poiché questo è un test per l’instabilità multidirezionale) è seduto con le braccia appese su entrambi i lati della sedia e gli si chiede di rilassarsi. L’esaminatore applica una trazione verso il basso sul braccio tenendo il polso e distraendo il braccio verso il basso fermamente ma non bruscamente. Se la spalla è internamente instabile, apparirà un solco tra l’acromion e la testa omerale (Figura 2.15). Questo solco è visibile e palpabile. Il paziente con un segno positivo del solco deve essere esaminato per la lassità articolare generalizzata.
Figura 2.15 Il segno del solco: la trazione inferiore sul braccio in pazienti con instabilità multidirezionale porta alla comparsa di un solco tra l’acromion e la testa dell’omero.
Test da sforzo posteriore
Il paziente viene esaminato supino (Figura 2.16). Il braccio viene portato a 95 gradi di elevazione in flessione. Per esaminare una spalla destra, la mano sinistra del chirurgo è posta dietro l’articolazione gleno-omerale – cioè sotto la scapola. La testa omerale viene poi spinta posteriormente tenendo il gomito con la mano destra del chirurgo e applicando un carico assiale sull’omero, cercando di spingere la testa omerale all’indietro fuori dall’articolazione. Se l’articolazione è instabile posteriormente, sublusserà in questa fase e questo può essere rilevato dalla mano sinistra dell’esaminatore. Tuttavia, può non essere rilevato in questa fase.
Mantenendo il carico di compressione applicato lungo l’asta dell’omero, quest’ultimo viene ora portato in una posizione di abduzione di 90 gradi. Se la spalla era sublussata, a questo punto si riposizionerà con un clunk proprio come nel test ‘load and shift’. C’è un rischio reale di produrre una franca dislocazione con i test da sforzo anteriore e posteriore, che non ha importanza nel paziente anestetizzato, ma è molto imbarazzante in ambulatorio, soprattutto se non può essere riposizionata!
Figura 2.16a e b Test da sforzo posteriore: con il paziente disteso supino l’omero viene spinto fuori dalla schiena in una posizione sublussata. Viene poi applicato un carico all’articolazione e l’omero viene portato da 90 gradi di flessione a 90 gradi di abduzione, il che ridurrà la sublussazione con uno scatto palpabile.
Valutazione neurologica
Infine, il paziente deve avere una rapida valutazione neurologica del resto del braccio, e si devono notare le pulsazioni e la perfusione periferica. Se viene rilevata una neurologia anormale, per esempio si sospetta un intrappolamento del nervo soprascapolare, allora si dovrebbe consigliare un test neurofisiologico. L’imaging è discusso nel capitolo 3.
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