Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) – Dai sintomi alla diagnosi e al trattamento

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La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è un disturbo comune tra le donne. È caratterizzata da irregolarità mestruali, infertilità, segni di eccesso di androgeni e ovaie policistiche. È spesso associata a obesità, resistenza all’insulina e anomalie lipidiche. La PCOS è la causa più comune di infertilità nelle donne (1).

La PCOS fu descritta per la prima volta nel 1934 da Irving F. Stein e Michal L. Leventhal che descrissero sette donne con amenorrea (mancanza di mestruazioni), crescita di peli maschili (irsutismo) e ovaie ingrossate contenenti piccole sacche piene di liquido (ovaie policistiche)(2).

La prevalenza della PCOS varia a seconda dei criteri diagnostici utilizzati. Può colpire il 4-8% delle donne in età riproduttiva. È l’anomalia endocrina più comune delle donne in età riproduttiva negli Stati Uniti (1).

La causa esatta della POCS è sconosciuta. I fattori che possono giocare un ruolo sono la resistenza all’insulina, che di solito è associata all’eccesso di insulina, l’infiammazione di basso grado e l’ereditarietà.

Il quadro clinico

Le tre caratteristiche cliniche più comuni della PCOS sono le anomalie mestruali, i sintomi della produzione eccessiva di androgeni (come l’eccesso di peli sul viso e sul corpo e l’acne) e le ovaie policistiche. Tuttavia, la presentazione clinica della PCOS varia ampiamente.

I sintomi iniziano spesso nell’adolescenza. Le anomalie mestruali sono spesso il primo segno. Tuttavia, un terzo presenta irsutismo (eccesso di peli indesiderati su viso e corpo) o obesità, associato ad acanthosis nigricans, una condizione della pelle caratterizzata da aree di scolorimento scuro e vellutato nelle pieghe del corpo (3).

A volte i sintomi si sviluppano più tardi durante gli anni riproduttivi, spesso associati ad un notevole aumento di peso.

Anomalie mestruali

Anomalie mestruali sono comuni, ma circa il 30% delle donne con PCOS ha mestruazioni normali (4).

Le anomalie mestruali nella PCOS sono attribuite all’anovulazione cronica (una condizione in cui l’ovulazione non si verifica).

Le irregolarità mestruali includono oligomenorrea (mestruazioni poco frequenti, di solito meno di nove mestruazioni all’anno) e amenorrea (assenza di mestruazioni per sei mesi o più).

Circa l’85%-90% delle donne con oligomenorrea hanno la PCOS mentre il 30%-40% delle donne con amenorrea avranno la PCOS (5).

Produzione eccessiva di androgeni

Gli androgeni sono ormoni che influenzano principalmente la crescita e lo sviluppo del sistema riproduttivo maschile. L’androgeno più attivo è il testosterone che negli uomini è prodotto principalmente dai testicoli. Altri androgeni sono prodotti principalmente dalla corteccia surrenale e nelle donne dalle ovaie. Nelle donne sane, le ovaie e le ghiandole surrenali producono circa il 40-50% del testosterone del corpo (6).

La sovrapproduzione di androgeni (iperandrogenismo) come avviene nelle donne con PCOS, causa lo sviluppo delle caratteristiche maschili. L’iperandrogenismo si manifesta clinicamente come un eccesso di peli sul corpo in un modello di distribuzione maschile. I peli si vedono comunemente sul labbro superiore, sul mento, intorno ai capezzoli e lungo la linea alba dell’addome inferiore. Alcuni pazienti hanno una perdita di capelli di tipo maschile (alopecia androgenetica) (7).

L’acne e la seborrea possono anche verificarsi nella PCOS. La seborrea è un problema comune della pelle. Provoca un’eruzione rossa e pruriginosa e squame bianche. Quando colpisce il cuoio capelluto, si chiama “forfora”.

Infertilità e aborti spontanei

La PCOS è una causa comune di infertilità.

Tuttavia, solo un sottoinsieme di donne con PCOS è sterile. La maggior parte può ovulare a intermittenza rendendo possibile la gravidanza.

D’altra parte, il concepimento può richiedere più tempo, e le donne con PCOS possono avere meno figli del previsto. Inoltre, il tasso di aborti è aumentato (8).

Disturbi dell’umore

Le donne con PCOS possono avere più probabilità di avere disturbi dell’umore come depressione e ansia rispetto alle donne senza PCOS (9). Questi sintomi sono importanti da riconoscere in quanto possono avere un serio impatto sulla qualità della vita.

L’alterazione della qualità della vita dovuta a preoccupazioni per l’immagine corporea può causare affaticamento, disturbi del sonno, fobia, cambiamenti dell’appetito e abbuffate. Di conseguenza, è stato suggerito che tutte le donne con PCOS dovrebbero essere sottoposte a screening per i disturbi dell’umore. (10).

Anomalie metaboliche nella PCOS

Le pazienti con PCOS hanno un’alta prevalenza della sindrome metabolica.

La sindrome metabolica è caratterizzata da obesità addominale (11), alti livelli di trigliceridi (ipertrigliceridemia) (12), bassi livelli di colesterolo HDL (13), pressione alta e glicemia elevata.

Resistenza all’insulina, iperinsulinemia e diabete mellito

L’eccesso di androgeni caratteristico della PCOS può essere determinato da un sottostante stato di resistenza all’insulina e iperinsulinemia.

La resistenza all’insulina è definita come una diminuita risposta delle cellule ad una data concentrazione di insulina (14). Il pancreas risponde producendo più insulina che porta ad alti livelli di insulina nel sangue (iperinsulinemia).

Il percorso dall’insulino-resistenza all’iperandrogenismo è spesso considerato come una relazione a senso unico. Tuttavia, le vie attraverso le quali la produzione eccessiva di androgeni può perpetuare l’insulino-resistenza e l’iperinsulinemia possono anche essere in gioco (15). Quindi, l’insulino-resistenza e l’iperandrogenismo possono formare un circolo vizioso, stimolandosi continuamente a vicenda in modo reciproco.

L’alterata tolleranza al glucosio o il diabete palese di tipo II si sviluppa entro i 30 anni nel 30-50 % delle donne obese con PCOS (16,17).

Obesità e distribuzione del grasso

L’obesità è una delle caratteristiche tipiche della PCOS ed è presente in circa la metà dei casi. Nell’Italia meridionale, dove l’obesità è meno diffusa che negli Stati Uniti, il 70% delle donne con PCOS ha un aumento del peso corporeo (18).

Tuttavia, l’obesità come malattia è lontana dall’essere semplicemente un problema di peso. Piuttosto, è un disordine complesso del metabolismo, una regolazione energetica anormale e un comportamento patologico del tessuto adiposo accompagnato da infiammazione, insulino-resistenza e anomalie lipidiche (19).

Per esempio, i pazienti con distribuzione periferica del grasso hanno un basso rischio metabolico e cardiovascolare, mentre i pazienti con obesità addominale hanno livelli di insulina più alti, segni di infiammazione e un rischio aumentato di diabete e malattie cardiache. La maggior parte dei pazienti con PCOS presenta una forma addominale di obesità.

Le donne con PCOS sono predisposte ad un aumento dell’adiposità viscerale, e questo sembra riguardare tutte le categorie di peso corporeo. È stato dimostrato che i soggetti con PCOS hanno una percentuale simile di grasso totale e del tronco, ma una percentuale più alta di grasso addominale centrale rispetto ai controlli con peso uguale (20).

Fattori genetici

Il raggruppamento di casi di PCOS nelle famiglie supporta fortemente il ruolo dei fattori genetici nello sviluppo del disturbo.

Le influenze genetiche possono creare le basi per una sintesi anormale di androgeni nelle ovaie. Il modello più popolare propone un probabile modello mendeliano di eredità, anche se con penetranza ampiamente variabile, dipendente da diversi fattori ambientali ed epigenetici (15).

I parenti di primo grado maschi e femmine di donne con PCOS sono anche a maggior rischio di sviluppare obesità, insulino-resistenza e diabete di tipo 2 (21,22).

Il ruolo dell’infiammazione cronica

La PCOS è associata a un’infiammazione sistemica di basso grado, come evidenziato dall’aumento dei marcatori di infiammazione come la proteina C-reattiva (23) e l’interleuchina 18 (24).

L’infiammazione cronica di basso grado è anche una caratteristica chiave dell’insulino-resistenza, del diabete di tipo 2 e delle malattie cardiovascolari (25).

Lo stress ossidativo e l’infiammazione cronica sono strettamente correlati. Numerose prove supportano il concetto di un circolo vizioso, per cui l’infiammazione induce la generazione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), mentre lo stress ossidativo promuove e aggrava l’infiammazione (26).

Il circolo vizioso tra stress ossidativo e infiammazione nella parete arteriosa può promuovere l’aterosclerosi. Lo stesso circolo vizioso è in gioco nei tessuti adiposi dove lo stress ossidativo e l’infiammazione compromettono la maturazione degli adipociti e la segnalazione cellulare.

Al momento non è noto se lo stress ossidativo e l’infiammazione hanno un ruolo causale nella PCOS, o semplicemente riflettono meccanismi patogenetici sottostanti tipici dell’insulino-resistenza, della disfunzione degli adipociti e delle malattie cardiovascolari.

PCOS e apnea del sonno

Molte donne con PCOS hanno apnea ostruttiva del sonno (OSA)(27).

Le persone con OSA comunemente sperimentano il russare, il soffocamento o il rantolo durante il sonno, la bassa saturazione di ossigeno nel sangue e l’interruzione del sonno. Il sonno interrotto può provocare un’eccessiva sonnolenza diurna, sonnolenza e un’alterazione della concentrazione durante il giorno (28).

Oltre a influire negativamente sulla qualità della vita, l’OSA è fortemente associata al rischio di diabete, pressione alta, malattie del fegato grasso (29), fibrillazione atriale (30) e malattie cardiovascolari.

PCOS e malattie cardiovascolari

Le donne con PCOS hanno un’alta prevalenza di diversi fattori di rischio tradizionali per le malattie cardiovascolari come anomalie lipidiche, diabete, ipertensione e obesità (31).

Studi hanno utilizzato modalità come lo spessore dell’intima media carotidea (CIMT)(32) e i punteggi di calcio coronarico (CAC) (33) per valutare la presenza di aterosclerosi subclinica nelle donne con PCOS.

Studi che utilizzano la CIMT suggeriscono che le donne con PCOS sono a maggior rischio di aterosclerosi prematura rispetto alle donne senza PCOS (34). Tuttavia, i dati sulla CAC sono più contrastanti con uno studio (35) che mostra un aumento della CAC tra le donne con PCOS mentre un altro studio non ha trovato alcuna differenza (36).

Nonostante i segni di cambiamenti vascolari precoci nelle donne con PCOS, l’evidenza di un aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare è limitata (37). Tuttavia, la prevenzione delle malattie cardiovascolari dovrebbe essere una parte fondamentale della gestione delle donne con PCOS in quanto costituiscono un gruppo ad alto rischio.

Diagnosi della PCOS

Non esiste un test particolare che possa diagnosticare la PCOS.

La storia medica e l’esame fisico possono rivelare una storia familiare e sintomi come periodi irregolari o saltati, cambiamenti di peso, cambiamenti di capelli, acne, acanthosis nigricans e obesità centrale.

I test di laboratorio, tra cui lo zucchero nel sangue, i livelli di androgeni e altri ormoni sono preziosi.

Un’ecografia può essere fatta per valutare le ovaie.

Trattamento della PCOS

Il trattamento iniziale della PCOS di solito mira alla perdita di peso. L’intervento sullo stile di vita migliora la composizione corporea, i segni di eccesso di androgeni e la resistenza all’insulina (38). La perdita di peso migliora il profilo endocrino e aumenta la probabilità di ovulazione e gravidanza (39).

La composizione della dieta può essere importante.

Una revisione sistematica pubblicata nel 2013 (40) ha trovato quanto segue:

• Maggiore perdita di peso per una dieta arricchita di grassi monoinsaturi
• Miglioramento della regolarità mestruale per una dieta a basso indice glicemico
• Incremento dell’indice degli androgeni liberi per una dieta ad alto contenuto di carboidrati
• Maggiore riduzione dell’insulino-resistenza, fibrinogeno, colesterolo totale e HDL per una dieta a basso contenuto di carboidrati o a basso indice glicemico
• Miglioramento della qualità della vita per una dieta a basso indice glicemico
• Miglioramento della depressione e dell’autostima per una dieta iperproteica.
• La perdita di peso ha migliorato la presentazione della PCOS indipendentemente dalla composizione della dieta nella maggior parte degli studi

Un aumento dell’attività fisica può essere benefico ed è raccomandato per i pazienti PCOS (41).

Le scelte di trattamento per le donne con PCOS dipendono dal quadro clinico.

I sintomi della PCOS rientrano tipicamente in tre categorie: disturbi legati alle mestruazioni, sintomi legati agli androgeni e sterilità (42). Il trattamento di solito mira a una o più di queste categorie.

Disturbi mestruali

I contraccettivi ormonali combinati a basso dosaggio, contenenti estrogeni e progestinici, sono la principale opzione di trattamento raccomandata per i disturbi mestruali legati alla PCOS (39).

Sintomi legati agli androgeni

I contraccettivi ormonali combinati sono la prima linea per la gestione farmacologica dell’irsutismo nelle donne in premenopausa che non desiderano una gravidanza (39).

Spironolattone, un antagonista dell’aldosterone, può agire come un antagonista degli androgeni e può essere usato in combinazione con contraccettivi orali per il trattamento dei sintomi legati alla PCOS (39).

Metformina e tiazolidinedioni hanno effetti insulino-abbassanti migliorando la sensibilità all’insulina e possono diminuire i livelli di androgeni. La metformina è preferita in questo momento perché sembra avere il rapporto rischio-beneficio più sicuro, e può causare perdita di peso (39).

La perdita di peso può ridurre i livelli di androgeni nei pazienti con PCOS. I benefici della perdita di peso possono essere evidenti con una perdita del 5% del peso corporeo iniziale (43).

Infertilità

La perdita di peso è raccomandata come terapia di prima linea per la gestione dell’infertilità nelle donne sovrappeso e obese con PCOS (42).

Nella PCOS, l’anovulazione associata a basse concentrazioni di ormone follicolo-stimolante può essere trattata con farmaci come il clomifene citrato, il tamoxifene, gli inibitori dell’aromatasi, la metformina, i glucocorticoidi o le gonadotropine o chirurgicamente con perforazione ovarica laparoscopica.

La fecondazione in vitro (una tecnologia riproduttiva assistita (ART) comunemente chiamata IVF), rimarrà l’ultima opzione per ottenere una gravidanza quando le altre falliscono.

Il messaggio da portare a casa

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è un disturbo comune tra le donne. È caratterizzata da irregolarità mestruali, infertilità, segni di eccesso di androgeni e ovaie policistiche. È spesso associata a obesità, resistenza all’insulina e anomalie lipidiche.

La PCOS è la causa più comune di infertilità nelle donne.

La causa esatta della POCS è sconosciuta. I fattori che possono giocare un ruolo sono la resistenza all’insulina, che di solito è associata all’eccesso di insulina, l’infiammazione di basso grado e l’ereditarietà.

Le tre caratteristiche cliniche più comuni della PCOS sono le anomalie mestruali, i sintomi della produzione di androgeni in eccesso (come l’aumento dei peli del viso e del corpo e l’acne) e le ovaie policistiche.

Il trattamento iniziale della PCOS spesso mira alla perdita di peso. L’intervento sullo stile di vita migliora la composizione corporea, i segni di eccesso di androgeni e la resistenza all’insulina. La perdita di peso migliora il profilo endocrino e aumenta la probabilità di ovulazione e di gravidanza.

Il trattamento successivo è rivolto alle tre categorie principali della PCOS: disturbi legati alle mestruazioni, sintomi legati agli androgeni e infertilità.