OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO PER IL TEST 4
Dopo aver letto questo articolo e aver fatto il test, il lettore sarà in grado di:
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Descrivere le cause comuni della stenosi aortica. |
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Identificare vari tipi di stenosi aortica e vie arteriose collaterali su immagini CT multisezione. |
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Discutere le applicazioni della TC multisezione per la valutazione della stenosi aortica. |
Introduzione
La stenosi aortica, o restringimento del lume aortico, ha diverse cause. La stenosi aortica nell’aorta toracica discendente e nell’aorta addominale è stata ben descritta in letteratura, ma la stenosi nell’aorta ascendente (esclusa la stenosi della valvola aortica e la stenosi sopravalvolare nella sindrome di Williams) non è così ampiamente riportata. Il sito della stenosi aortica varia a seconda della malattia o della condizione che ha causato la stenosi. La stenosi dell’aorta toracica discendente prossimale è tipica della coartazione congenita, la stenosi della giunzione aortica toracoaddominale si verifica nella sindrome midaortica displasica, e la stenosi dell’aorta addominale è spesso secondaria all’aterosclerosi. Nell’arterite di Takayasu – una dissezione aortica dovuta a malattie intraaortiche e periaortiche o stenosi aortica – la stenosi può verificarsi in qualsiasi parte del vaso. La stenosi aortica può anche verificarsi come risultato di un intervento chirurgico. L’ostruzione del flusso sanguigno attraverso il segmento stenotico può portare allo sviluppo di vie arteriose collaterali, a seconda del livello di stenosi.
L’aortografia è la tecnica standard per valutare la stenosi aortica; tuttavia, la tomografia computerizzata elicoidale (TC), in particolare la TC multisezione, può fornire informazioni aggiuntive o in alcuni casi può essere utilizzata al posto dell’arteriografia. La TC multisezione può raffigurare l’aorta e le vie collaterali toracoaddominali in meno di 1 minuto e fornire dati di imaging in fase arteriosa di alta qualità adatti a più riforme bidimensionali e tridimensionali. Per fare un uso ottimale di questa tecnica, lo specialista di imaging deve acquisire familiarità con l’aspetto caratteristico delle stenosi aortiche e delle vie collaterali sulle immagini CT multisezione.
Scansione CT multisezione
Il nostro dipartimento utilizza uno scanner Twin II Plus acquistato nel maggio 1995 (Elscint, Haifa, Israele) e uno scanner MX-8000 (Philips Medical Systems, Haifa, Israele) acquistato nel marzo 2001. Le immagini di stenosi toracoaddominale che accompagnano questo articolo sono state ottenute con l’uso di questi scanner. Il protocollo per la valutazione dell’aorta con TC multisezione presso la nostra istituzione inizia in tutti i casi con la scansione non migliorata della cavità toracoaddominale, dall’apice polmonare alla sinfisi pubica, in sezioni contigue di 10 mm. Successivamente, 100 mL di materiale di contrasto non ionico viene somministrato attraverso una vena antecubitale destra ad una velocità di flusso di 3 mL/sec. Dopo un ritardo di 20-25 secondi dall’inizio dell’iniezione del bolo, viene eseguita la TC elicoidale con contrasto. Vengono utilizzati diversi parametri di scansione con i diversi scanner. I parametri di scansione del Twin II Plus sono i seguenti: numero di file di rivelatori, due; collimazione della sezione, 5 mm; tempo di rotazione, 1 secondo; passo, 1,5; larghezza della sezione, 5,5 mm; avanzamento del tavolo, 15 mm per rotazione; e incremento di ricostruzione, 3 mm. I parametri di scansione dell’MX-8000 sono i seguenti: numero di file di rivelatori, quattro; collimazione della sezione, 2,5 mm; tempo di rotazione, 0,7 secondi; passo, 3,5; larghezza della sezione, 3,2 mm; avanzamento del tavolo, 16 mm al secondo; e incremento di ricostruzione, 1,6 mm.
La riformazione bidimensionale e tridimensionale viene eseguita in tutti i casi per mezzo di proiezioni a massima intensità, visualizzazione di superfici sfumate e tecniche di rendering del volume.
Le riformazioni più utili per visualizzare i vari aspetti dell’aorta toracica sono la coronale (per l’aorta ascendente e discendente), l’obliqua sagittale (per l’arco aortico) e l’obliqua curva sagittale (per i tronchi sovraaortici). Non usiamo abitualmente la proiezione di massima intensità o le immagini di visualizzazione della superficie ombreggiata per la visualizzazione dell’aorta toracica, a causa della difficoltà di cancellare le ossa della gabbia toracica. Le immagini ritagliate con resa di volume da cui è stata omessa la gabbia toracica sono più utili per rilevare la stenosi dell’aorta toracica.
Le immagini più utili per la visualizzazione dell’aorta addominale sono immagini coronali curve che mostrano l’aorta addominale, il sistema iliaco e le arterie renali, e immagini sagittali curve che mostrano l’aorta addominale, il tronco celiaco e le arterie mesenteriche superiori e inferiori. La proiezione di massima intensità, la visualizzazione della superficie ombreggiata e le immagini con resa del volume in vari piani possono anche essere usate.
Cause di stenosi aortica
Coartazione dell’aorta
La coartazione dell’aorta è un’anomalia ostruttiva congenita del lume aortico. La coartazione si verifica tipicamente nell’istmo aortico, tra l’arteria succlavia sinistra e il dotto. Più della metà dei casi mostrano ipoplasia tubolare della porzione trasversale dell’arco aortico con dilatazione dei vasi sovraaortici. Le lesioni associate alla coartazione includono il difetto del setto ventricolare e la valvola aortica bicuspide; aneurismi dell’aorta ascendente, del dotto, delle arterie intercostali e del circolo di Willis; stenosi dell’arteria succlavia sinistra e arteria succlavia destra aberrante (,1).
La diagnosi e il trattamento della coartazione aortica si basano sui risultati clinici, ecocardiografici e aortografici (,2). L’aortografia fornisce la rappresentazione ad alta risoluzione del segmento coartato e dei vasi dell’arco aortico; permette anche la misurazione del gradiente attraverso la coartazione, la visualizzazione dei vasi collaterali e la valutazione per ulteriori malformazioni cardiache (,3). L’ecocardiografia non può raffigurare i vasi collaterali. CT multisezione raffigura direttamente sia la stenosi e le vie circolatorie collaterali (,,,,,,Fig 1a, ,,,,,,1b), ma non è utile per visualizzare il gradiente aortico, il dotto pervio, o piccole malformazioni cardiache (,4). Tuttavia, la TC multisezione è utile per la pianificazione dell’impianto dello stent-graft e per l’esame di follow-up post-operatorio (,5,,6).
L’ostruzione del flusso sanguigno attraverso l’arco aortico provoca lo sviluppo di vasi collaterali che permettono al sangue di fluire dalle aree ad alta pressione a quelle a bassa pressione. I vasi collaterali più frequentemente emergono dai rami delle arterie succlavie sopra l’ostruzione e forniscono sangue ai tessuti sotto l’ostruzione (,,,,,,Fig 1c-,,,,,,1e) (,1). Le vie collaterali che si sviluppano più comunemente nella stenosi dell’aorta toracica prossimale sono le seguenti (,Fig 2):
1. Arteria succlavia → arteria mammaria interna (chiamata anche arteria toracica interna) → arterie intercostali (flusso retrogrado) → aorta toracica discendente postcoartazione.
2. Arteria succlavia → tronchi tireocervicali e costocervicali → arterie toracoacromiali e scapolari discendenti → aorta toracica discendente postcoartazione.
3. Arteria succlavia → arteria vertebrale → arteria spinale anteriore → arterie intercostali → aorta toracica discendente postcoartazione.
Pseudocoartazione
La pseudocoartazione dell’arco aortico è una rara anomalia congenita caratterizzata da una o più stenosi dell’aorta toracica discendente immediatamente distale all’origine dell’arteria succlavia sinistra. Questa condizione si differenzia dalla vera coartazione dell’aorta per l’assenza di una significativa ostruzione emodinamica; la stenosi produce invece un allungamento dell’aorta. Kinking e buckling sono spesso usati per descrivere l’aspetto radiologico dell’arco aortico in pazienti con questa condizione (,7). La pseudocoartazione è solitamente asintomatica e benigna, ma le dilatazioni aneurismatiche possono svilupparsi nelle aree interessate e devono essere monitorate e trattate. CT multisezione può aiutare i medici a rilevare pseudocoartazione in pazienti asintomatici, soprattutto negli adulti, raffigurando le piccole stenosi multiple e aneurismi che sono patognomonici di questa malattia. Nei bambini, tuttavia, l’aortografia è obbligatoria per escludere una stenosi emodinamica significativa. La TC multisezione è anche utile nel follow-up di questa malattia per controllare la dilatazione aneurismatica (,,,Fig 3).
Sindrome displasica midaortica
La causa della sindrome displasica midaortica è sconosciuta, anche se alcuni ricercatori hanno postulato un’origine congenita (,8). La sindrome si manifesta di solito nella seconda decade di vita ed è segnalata da ipertensione e debolezza o assenza delle pulsazioni femorali, a causa del restringimento diffuso dell’aorta nel suo decorso mediotoracoaddominale. Il coinvolgimento dei rami arteriosi viscerali, come le arterie renali e mesenteriche superiori, è frequente (,8). La ricostruzione aortica per mezzo di protesi o innesti venosi autologhi può fornire un sollievo a lungo termine dall’ipertensione e dai suoi effetti sulla salute (,9).
La TC multisezione può essere utilizzata per determinare la posizione e l’estensione della stenosi nella parte centrale dell’aorta e i suoi rami viscerali associati, nonché la presenza di circolazione collaterale (,,,,,,Fig 4). Questa modalità è anche utile per il follow-up post-operatorio (,,,Fig 5). Tuttavia, la sindrome midaorticodisplastica non può essere distinta dall’arterite Takayasu di tipo II in fase avanzata sulla base dei soli risultati radiologici. Le due entità di malattia possono essere differenziate solo dall’esclusione istopatologica del cambiamento infiammatorio, che è presente nell’arterite di Takayasu ma non nella sindrome displasica midaortica (,9).
Nei pazienti affetti da questa malattia, si sviluppano tipicamente arterie parietali collaterali per collegare l’aorta toracica e l’aorta addominale. Il percorso circolatorio collaterale più comune è il seguente (,10) (,Fig 2, B): arteria succlavia → arteria mammaria interna → arteria epigastrica superiore → arteria epigastrica inferiore → arteria iliaca esterna.
Quando il tronco celiaco o l’arteria mesenterica superiore è ostruito, il flusso retrogrado arriva attraverso le arterie mesenteriche superiori e inferiori (,Fig 6, A e B) attraverso il seguente percorso: arteria mesenterica inferiore → arteria mesenterica meandriforme → arteria mesenterica superiore → arcate pancreaticoduodenali → tronco celiaco.
Nell’ostruzione delle arterie renali, la seguente via circolatoria collaterale può svilupparsi: arterie intercostali inferiori → arterie lombari → arterie ureterali, surrenali e gonadiche → arterie renali.
Malattia occlusiva aortoiliaca
La malattia aterosclerotica grave delle arterie iliache o dell’aorta può provocare stenosi o occlusione dell’aorta sotto le arterie renali. L’obliterazione completa della biforcazione aortica è chiamata sindrome di Leriche. Questo termine descrive un complesso di sintomi clinici (ad esempio, claudicazione, diminuzione degli impulsi femorali) attribuiti all’ostruzione dell’aorta infrarenale (,11).
Al nostro istituto, i seguenti descrittori aggiuntivi vengono utilizzati per differenziare tra le occorrenze di occlusione aterosclerotica infrarenale (,11): juxtarenal, o entro 5 mm dell’origine arteriosa renale inferiore; infrarenale, o cefalico all’origine dell’arteria mesenterica inferiore; e inframesenterico, o caudale all’origine dell’arteria mesenterica inferiore.
Tc multisezione può essere utilizzato per valutare la posizione della stenosi aortica e occlusione, la presenza di malattia occlusiva concomitante che colpisce le arterie viscerali, il tipo e l’estensione della collateralizzazione, e il livello dei segmenti arteriosi più prossimali e distali suscettibili di stent-graft placement.
Una grande rete di vasi parietali e viscerali può essere reclutato per bypassare qualsiasi segmento del sistema arterioso aortoiliaco attraverso la formazione di canali collaterali (,,,Figg. 7, ,,,,,8) (,11). Nella stenosi aortoiliaca addominale e occlusione, le vie collaterali più comunemente presenti alle estremità inferiori sono le seguenti (,10,,12) (,Fig 2, C e D; ,Fig 6, B e C):
1. Arteria mesenterica superiore → arteria mesenterica inferiore → arteria emorroidaria superiore → arterie emorroidarie medie e inferiori → arterie iliache esterne.
2. Arterie intercostali, sottocostali e lombari → arterie glutee superiori e iliolombari → arterie iliache interne → arterie iliache esterne.
3. Arterie intercostali, sottocostali e lombari → arterie circonflesse → arterie iliache esterne.
Vasculite cronica
Vari tipi di vasculite producono aneurismi in molte porzioni dell’aorta e dei suoi rami, ma l’arterite di Takayasu è l’unico tipo di aortite che produce stenosi nell’aorta toracica (,13).
L’arterite di Takayasu è una nota malattia sistemica che colpisce l’aorta e i suoi rami principali, nonché l’arteria polmonare. Nella fase iniziale della malattia, conosciuta come la fase sistemica o prepolmonare, le scansioni CT e le immagini di risonanza magnetica mostrano un ispessimento murale e un aumento del contrasto – cambiamenti che non possono essere valutati dall’arteriografia (,14). Lo spessore murale diminuisce dopo la terapia steroidea. Se la fibrosi transmurale non viene trattata, possono seguire cambiamenti cronici, tra cui stenosi, occlusione, calcificazione murale, trombo intraluminale o dilazionamento aneurismatico dell’aorta e dei suoi rami. Questo stadio della malattia è chiamato fase tardiva o occlusiva. La TC multisezione è più efficace dell’arteriografia nel rappresentare la calcificazione murale e il trombo intraluminale, e può essere usata per valutare i vasi sovraaortici, l’aorta toracoaddominale e i suoi rami viscerali, e l’arteria polmonare in una singola sessione di imaging. La TC multisezione è anche utile per diagnosticare la vasculite cronica e per eseguire il follow-up post-operatorio (,,,,Fig 9) (,15,,16).
Quattro tipi di stenosi possono verificarsi nell’arterite di Takayasu in fase avanzata (,17): tipo I (Shimizu-Sano), stenosi nell’arco aortico e nei vasi sopraaortici; tipo II (Kimoto), stenosi segmentale nell’aorta discendente toracica e addominale, comprese le arterie renali; tipo III (Inada), stenosi nell’arco aortico e nell’aorta discendente toracica e addominale; e tipo IV, stenosi arteriosa polmonare senza coinvolgimento aortico.
Sezione aortica
Nella dissezione aortica, lo strato intimale della parete aortica si stacca e il lume aortico si separa in due parti, il vero lume e il falso lume. Quando i due lumi comunicano e le loro pressioni sono uguali, non si verificano cambiamenti ischemici. In alcuni casi, tuttavia, il falso lume ha un’entrata ma non un’uscita, e diventa trombizzato (,,,Fig 10). In questi casi, quando il vero lume è molto stretto, possono verificarsi cambiamenti ischemici (,18). Il lembo può anche avere una configurazione ischemica dovuta alla compressione del lume vero a bassa pressione da parte del falso lume ad alta pressione (,19). TC multisezione può essere utilizzato per esaminare l’intera aorta in fase arteriosa, dai vasi sovraaortici alle arterie femorali, per valutare l’estensione e la configurazione del lembo, la presenza o l’assenza di materiale di contrasto nei due lumi, e segni ischemici associati. Il vero collasso del lume può verificarsi, rendendo necessaria la fenestrazione o il posizionamento dello stent-graft (,20).
Stenosi postoperatoria
La TC multisezione è utile per la valutazione del follow-up della riparazione chirurgica aortica. Le tecniche utilizzate per riparare la stenosi aortica includono l’aortoplastica con patch sintetico, la resezione con anastomosi estesa end-to-end, la resezione con innesto interposto e il posizionamento dell’innesto extraanatomico. Gli stent-grafts endovascolari sono utilizzati nella riparazione della coartazione dell’aorta. La stenosi può ripresentarsi dopo la riparazione della coartazione, in particolare nei pazienti che hanno subito una coarctomia all’inizio della vita (,,,,Fig 11). La semplice anastomosi end-to-end e la riparazione del lembo succlavio sono associate alla più alta incidenza di coartazione ricorrente. CT multisezione può raffigurare pseudoaneurismi, infezione graft (,,,,,Fig 12), stenosi chirurgica, e complicanze associate con stent endovascolare (ad esempio, perdite, migrazione, trombosi, e dissezione aortica).
Stenosi da malattie periaortiche
Le malattie periaortiche, come la fibrosi (,,,,Fig 13), neurofibromatosi, e tumori aggressivi mediastinici e retroperitoneali, possono produrre stenosi aortica. Neoplasie maligne primarie della parete aortica, tra cui istiocitoma fibroso, fibrosarcoma, sarcoma a cellule giganti, leiomiosarcoma e angiosarcoma, possono anche causare il restringimento del lume aortico. Circa la metà di questi tumori maligni si verificano nell’aorta toracica; nessuno è stato descritto come accadendo nell’aorta ascendente o nell’arco aortico. Tutti questi tumori sono rari e la prognosi è scarsa.
Conclusione
La TC multisezione può raffigurare la stenosi arteriosa nelle malattie aortiche periaortiche o murali e può aiutare lo specialista di imaging a determinare la causa della compressione estrinseca o intrinseca trovata all’aortografia.
Figura 1a. Coartazione aortica congenita. (a, b) sinistra laterale (a) e frontale (b) immagini volume-rendered mostrano restringimento aortico sotto l’arteria succlavia sinistra (grande freccia). Allungamento dei vasi sovraaortici anche è visibile (piccola freccia in a). (C) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra allargata arterie mammarie interne (frecce grandi), arterie intercostali (frecce piccole), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia). (d, e) Sinistra laterale volume-rendered immagini mostrano l’arteria mammaria interna (frecce in d), le arterie intercostali (frecce in e), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia in e).
Figura 1b. Coartazione aortica congenita. (a, b) Sinistra laterale (a) e frontale (b) immagini volume-rendered mostrano restringimento aortico sotto l’arteria succlavia sinistra (grande freccia). Allungamento dei vasi sovraaortici anche è visibile (piccola freccia in a). (C) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra allargata arterie mammarie interne (frecce grandi), arterie intercostali (frecce piccole), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia). (d, e) Sinistra laterale volume-rendered immagini mostrano l’arteria mammaria interna (punte di freccia in d), le arterie intercostali (frecce in e), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia in e).
Figura 1c. Coartazione aortica congenita. (a, b) Sinistra laterale (a) e frontale (b) immagini volume-rendered mostrano restringimento aortico sotto l’arteria succlavia sinistra (grande freccia). Allungamento dei vasi sovraaortici anche è visibile (piccola freccia in a). (C) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra allargata arterie mammarie interne (frecce grandi), arterie intercostali (frecce piccole), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia). (d, e) Sinistra laterale volume-rendered immagini mostrano l’arteria mammaria interna (punte di freccia in d), le arterie intercostali (frecce in e), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia in e).
Figura 1d. Coartazione aortica congenita. (a, b) Sinistra laterale (a) e frontale (b) immagini volume-rendered mostrano restringimento aortico sotto l’arteria succlavia sinistra (grande freccia). Allungamento dei vasi sovraaortici anche è visibile (piccola freccia in a). (C) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra allargata arterie mammarie interne (frecce grandi), arterie intercostali (frecce piccole), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia). (d, e) Sinistra laterale volume-rendered immagini mostrano l’arteria mammaria interna (punte di freccia in d), le arterie intercostali (frecce in e), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia in e).
Figura 1e. Coartazione aortica congenita. (a, b) sinistra laterale (a) e frontale (b) immagini volume-rendered mostrano restringimento aortico sotto l’arteria succlavia sinistra (grande freccia). Allungamento dei vasi sovraaortici anche è visibile (piccola freccia in a). (C) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra allargata arterie mammarie interne (frecce grandi), arterie intercostali (frecce piccole), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia). (d, e) Immagini laterali sinistre rese volumetriche mostrano l’arteria mammaria interna (frecce in d), le arterie intercostali (frecce in e), e le arterie scapolari discendenti (punte di freccia in e).
Figura 2. Diagramma delle vie collaterali sistemiche toraciche (A e B), toracoaddominali (B) e addominali (C e D) in casi di stenosi aortica. In A, le arterie toracoacromiali e scapolari discendenti (derivanti dalle arterie succlavie) forniscono all’aorta toracica discendente poststenotica un flusso retrogrado attraverso le arterie intercostali. In B, le arterie mammarie interne (derivanti dalle arterie succlavie) si collegano sia con l’aorta toracica discendente attraverso le arterie intercostali che con le arterie iliache esterne attraverso le arterie epigastriche addominali superiori e inferiori. In C, le arterie intercostali inferiori alimentano le arterie iliache esterne attraverso le arterie circonflesse iliache superficiali e profonde. In D, le arterie lombari forniscono le arterie iliache interne attraverso le arterie glutee inferiori.
Figura 3a. Pseudocoartazione aortica. La TAC assiale potenziata con contrasto (a) e l’immagine riformattata curva (b) dell’arco aortico mostrano aneurismi multipli calcificati (frecce grandi) e stenosi (frecce piccole).
Figura 3b. Pseudocoartazione aortica. Contrasto-aumentata TAC assiale (a) e immagine riformattato curvo (b) dell’arco aortico raffigurano molteplici aneurismi calcificati (frecce grandi) e stenosi (frecce piccole).
Figura 4a. Sindrome displastica midaortica in un uomo di 18 anni con ipertensione e impulsi femorali deboli. (a) L’immagine laterale con resa di volume mostra calcificazione e stenosi dell’aorta toracoaddominale (grande freccia). L’area di stenosi comprende l’ostio del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore (frecce piccole). (b) L’immagine frontale restituita in volume mostra stenosi dell’aorta (freccia grande) e delle arterie renali destra e sinistra (frecce piccole). Si noti l’arteria mesenterica serpeggiante (punta di freccia). (c) Contrasto-aumentata sezione CT assiale raffigura trombosi e calcificazione dell’aorta retrocrurale (grande freccia) e allargata epigastrica (piccole frecce) e intercostale (punte di freccia) arterie. (d) Contrasto-aumentata sezione CT assiale mostra circolazione collaterale nella parete addominale anteriore (frecce) e l’arteria mesenterica meandriforme (punta di freccia). Si noti l’aorta addominale ipoplastica. (e) L’immagine frontale con resa di volume della parete toracoaddominale anteriore mostra le arterie mammarie interne allargate (frecce grandi) che comunicano con le arterie epigastriche (frecce piccole).
Figura 4b. Sindrome displastica midaortica in un uomo di 18 anni con ipertensione e impulsi femorali deboli. (a) L’immagine laterale con resa di volume mostra calcificazione e stenosi dell’aorta toracoaddominale (grande freccia). L’area di stenosi comprende l’ostio del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore (frecce piccole). (b) L’immagine frontale restituita in volume mostra stenosi dell’aorta (freccia grande) e delle arterie renali destra e sinistra (frecce piccole). Si noti l’arteria mesenterica serpeggiante (punta di freccia). (c) Contrasto-aumentata sezione CT assiale raffigura trombosi e calcificazione dell’aorta retrocrurale (grande freccia) e allargata epigastrica (piccole frecce) e intercostale (punte di freccia) arterie. (d) Contrasto-aumentata sezione CT assiale mostra circolazione collaterale nella parete addominale anteriore (frecce) e l’arteria mesenterica meandriforme (punta di freccia). Si noti l’aorta addominale ipoplastica. (e) L’immagine frontale con resa di volume della parete toracoaddominale anteriore mostra le arterie mammarie interne allargate (frecce grandi) che comunicano con le arterie epigastriche (frecce piccole).
Figura 4c. Sindrome displastica Midaortic in un uomo di 18 anni con ipertensione e impulsi femorali deboli. (a) L’immagine laterale con resa di volume mostra calcificazione e stenosi dell’aorta toracoaddominale (grande freccia). L’area di stenosi comprende l’ostio del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore (frecce piccole). (b) L’immagine frontale restituita in volume mostra stenosi dell’aorta (freccia grande) e delle arterie renali destra e sinistra (frecce piccole). Si noti l’arteria mesenterica serpeggiante (punta di freccia). (c) Contrasto-aumentata sezione CT assiale raffigura trombosi e calcificazione dell’aorta retrocrurale (grande freccia) e allargata epigastrica (piccole frecce) e intercostale (punte di freccia) arterie. (d) Contrasto-aumentata sezione CT assiale mostra circolazione collaterale nella parete addominale anteriore (frecce) e l’arteria mesenterica meandriforme (punta di freccia). Si noti l’aorta addominale ipoplastica. (e) L’immagine frontale con resa di volume della parete toracoaddominale anteriore mostra le arterie mammarie interne allargate (frecce grandi) che comunicano con le arterie epigastriche (frecce piccole).
Figura 4d. Sindrome displastica Midaortic in un uomo di 18 anni con ipertensione e impulsi femorali deboli. (a) L’immagine laterale con resa di volume mostra calcificazione e stenosi dell’aorta toracoaddominale (grande freccia). L’area di stenosi comprende l’ostio del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore (frecce piccole). (b) L’immagine frontale restituita in volume mostra stenosi dell’aorta (freccia grande) e delle arterie renali destra e sinistra (frecce piccole). Si noti l’arteria mesenterica serpeggiante (punta di freccia). (c) Contrasto-aumentata sezione CT assiale raffigura trombosi e calcificazione dell’aorta retrocrurale (grande freccia) e allargata epigastrica (piccole frecce) e intercostale (punte di freccia) arterie. (d) Contrasto-aumentata sezione CT assiale mostra circolazione collaterale nella parete addominale anteriore (frecce) e l’arteria mesenterica meandriforme (punta di freccia). Si noti l’aorta addominale ipoplastica. (e) L’immagine frontale con resa di volume della parete toracoaddominale anteriore mostra le arterie mammarie interne allargate (frecce grandi) che comunicano con le arterie epigastriche (frecce piccole).
Figura 4e. Sindrome displastica Midaortic in un uomo di 18 anni con ipertensione e impulsi femorali deboli. (a) L’immagine laterale restituita in volume raffigura calcificazione e stenosi dell’aorta toracoaddominale (grande freccia). L’area di stenosi include l’ostio del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore (frecce piccole). (b) L’immagine frontale restituita in volume mostra stenosi dell’aorta (freccia grande) e delle arterie renali destra e sinistra (frecce piccole). Si noti l’arteria mesenterica serpeggiante (punta di freccia). (c) Contrasto-aumentata sezione CT assiale raffigura trombosi e calcificazione dell’aorta retrocrurale (grande freccia) e allargata epigastrica (piccole frecce) e intercostale (punte di freccia) arterie. (d) Contrasto-aumentata sezione CT assiale mostra circolazione collaterale nella parete addominale anteriore (frecce) e l’arteria mesenterica meandriforme (punta di freccia). Si noti l’aorta addominale ipoplastica. (e) L’immagine frontale in volume della parete toracoaddominale anteriore mostra arterie mammarie interne allargate (frecce grandi) che comunicano con le arterie epigastriche (frecce piccole).
Figura 5a. Coronale volume-rendered immagini ottenute in un uomo di 25 anni al follow-up dopo l’intervento chirurgico per la sindrome displastica midaortica. Si noti il lungo, ristretto aorta in a (piccole frecce) e il lato sinistro bypass aortico con stenosi alla fine inferiore (punta di freccia). L’aorta mesenterica superiore era anche stenotica (non mostrato). Un’arteria mesenterica meandriforme (grande freccia) collega le arterie mesenteriche inferiori e superiori. Il bypass aortico extraanatomico di sinistra (frecce) e un’endoprotesi impiantata chirurgicamente (punta di freccia) sono visibili in b.
Figura 5b. Coronale volume-rendered immagini ottenute in un uomo di 25 anni al follow-up dopo l’intervento chirurgico per la sindrome displastica midaortica. Si noti il lungo, ristretto aorta in a (piccole frecce) e il lato sinistro bypass aortico con stenosi alla fine inferiore (punta di freccia). L’aorta mesenterica superiore era anche stenotica (non mostrato). Un’arteria mesenterica meandriforme (grande freccia) collega le arterie mesenteriche inferiori e superiori. Il bypass aortico extraanatomico di sinistra (frecce) e un’endoprotesi impiantata chirurgicamente (punta di freccia) sono visibili in b.
Figura 6. Diagramma delle vie collaterali addominali viscerali (A e B) e viscerali-sistemiche (C). Il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore possono alimentarsi a vicenda con flusso sanguigno bidirezionale (A). Le arterie mesenterica superiore e inferiore anche in grado di fornire l’altro bidirezionale attraverso l’arcata Riolano (cioè, l’arteria mesenterica meandri) (B). L’arteria mesenterica inferiore può fornire sangue all’arteria iliaca interna attraverso il plesso emorroidario (C).
Figura 7a. Occlusione totale dell’aorta addominale infrarenale. (a) Contrast-enhanced CT scan assiale mostra un’aorta addominale infrarenale totalmente occlusa (grande freccia). Notare le arcate pancreaticoduodenali allargate (piccole frecce) e le arterie epigastriche (punte di freccia). (B) L’immagine laterale volume-renderizzata mostra completa trombosi dell’aorta addominale infrarenale e l’occlusione del tronco celiaco e arteria mesenterica superiore (frecce grandi). Si noti la pervietà dell’arteria mesenterica inferiore (punta di freccia) e le arterie epigastriche allargate nella parete addominale (frecce piccole).
Figure 7b. Occlusione totale dell’aorta addominale infrarenale. (a) La TAC assiale con contrasto mostra un’aorta addominale infrarenale totalmente occlusa (grande freccia). Notare le arcate pancreaticoduodenali allargate (piccole frecce) e le arterie epigastriche (punte di freccia). (B) L’immagine laterale volume-renderizzata mostra completa trombosi dell’aorta addominale infrarenale e l’occlusione del tronco celiaco e arteria mesenterica superiore (frecce grandi). Si noti la pervietà dell’arteria mesenterica inferiore (punta di freccia) e le arterie epigastriche allargata nella parete addominale (piccole frecce).
Figura 8a. Occlusione totale dell’aorta addominale infrarenale. (a) immagine sagittale riformattato dell’aorta addominale descrive calcificazione e trombosi murale (frecce). (B) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra circolazione collaterale, arterie epigastriche (grandi frecce bianche), arterie circonflesse (piccole frecce bianche), un’arteria mesenterica inferiore allargata (punta di freccia), e allargata arterie lombari (frecce nere). (C) immagine sagittale massima intensità proiezione mostra allargata arterie epigastriche nella parete addominale (frecce) e flusso retrogrado nell’arteria mesenterica inferiore (punta di freccia). (d) Coronale volume-rendered immagine mostra un percorso collaterale che procede dalle arterie sottocostali attraverso le arterie circonflesse per l’arteria iliaca esterna (frecce). Si noti l’arteria mesenterica inferiore allargata (punta di freccia).
Figura 8b. Occlusione totale dell’aorta addominale infrarenale. (a) immagine sagittale riformattato dell’aorta addominale descrive calcificazione e trombosi murale (frecce). (B) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra circolazione collaterale, arterie epigastriche (grandi frecce bianche), arterie circonflesse (piccole frecce bianche), un allargata arteria mesenterica inferiore (punta di freccia), e allargata arterie lombari (frecce nere). (C) immagine sagittale massima intensità proiezione mostra allargata arterie epigastriche nella parete addominale (frecce) e flusso retrogrado nell’arteria mesenterica inferiore (punta di freccia). (d) Coronale volume-rendered immagine mostra un percorso collaterale procedendo dalle arterie sottocostali attraverso le arterie circonflesse per l’arteria iliaca esterna (frecce). Si noti l’arteria mesenterica inferiore allargata (punta di freccia).
Figura 8c. Occlusione totale dell’aorta addominale infrarenale. (a) immagine sagittale riformattato dell’aorta addominale descrive calcificazione e trombosi murale (frecce). (B) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra circolazione collaterale, arterie epigastriche (grandi frecce bianche), arterie circonflesse (piccole frecce bianche), un allargata arteria mesenterica inferiore (punta di freccia), e allargata arterie lombari (frecce nere). (C) immagine sagittale massima intensità proiezione mostra allargata arterie epigastriche nella parete addominale (frecce) e flusso retrogrado nell’arteria mesenterica inferiore (punta di freccia). (d) Coronale volume-rendered immagine mostra un percorso collaterale procedendo dalle arterie sottocostali attraverso le arterie circonflesse per l’arteria iliaca esterna (frecce). Si noti l’arteria mesenterica inferiore allargata (punta di freccia).
Figura 8d. Occlusione totale dell’aorta addominale infrarenale. (a) immagine sagittale riformattato dell’aorta addominale descrive calcificazione e trombosi murale (frecce). (B) Contrasto-aumentata TAC assiale mostra circolazione collaterale, arterie epigastriche (grandi frecce bianche), arterie circonflesse (piccole frecce bianche), un allargata arteria mesenterica inferiore (punta di freccia), e allargata arterie lombari (frecce nere). (C) immagine sagittale massima intensità proiezione mostra allargata arterie epigastriche nella parete addominale (frecce) e flusso retrogrado nell’arteria mesenterica inferiore (punta di freccia). (d) Coronale volume-rendered immagine mostra un percorso collaterale che procede dalle arterie sottocostali attraverso le arterie circonflesse per l’arteria iliaca esterna (frecce). Si noti l’arteria mesenterica inferiore allargata (punta di freccia).
Figura 9a. Arterite di Takayasu. (a, b) Le immagini CT assiali rinforzate con contrasto dell’aorta toracica inferiore e dell’aorta addominale superiore mostrano stenosi con calcificazione murale (frecce in a) e piccoli aneurismi (freccia in b). (c) L’immagine sagittale con resa di volume mostra il segmento stenotico nell’aorta toracica inferiore (frecce).
Figura 9b. Arterite di Takayasu. (a, b) Le immagini CT assiali potenziate con contrasto dell’aorta toracica inferiore e dell’aorta addominale superiore mostrano stenosi con calcificazione murale (frecce in a) e piccoli aneurismi (freccia in b). (c) L’immagine sagittale con resa di volume mostra il segmento stenotico nell’aorta toracica inferiore (frecce).
Figura 9c. Arterite di Takayasu. (a, b) Le immagini CT assiali rinforzate con contrasto dell’aorta toracica inferiore e dell’aorta addominale superiore mostrano stenosi con calcificazione murale (frecce in a) e piccoli aneurismi (freccia in b). (c) L’immagine sagittale con resa di volume mostra il segmento stenotico nell’aorta toracica inferiore (frecce).
Figura 10a. Dissezione aortica. (a) Contrasto-aumentata immagine CT assiale raffigura una dissezione dell’aorta con un falso lume trombizzato (grande freccia) e un piccolo, migliorato vero lume (piccola freccia). Il lume falso trombizzato comprime il tronco celiaco ostium. Si noti l’infarto del rene destro a causa di un’arteria renale trombizzata (non mostrato). (b) Curvo immagine coronale riformattato dell’aorta toracica discendente descrive il lume falso trombizzato (grande freccia) e stenosi vero lume (piccola freccia).
Figura 10b. Dissezione aortica. (a) Contrasto-aumentata immagine CT assiale raffigura una dissezione dell’aorta con un falso lume trombizzato (grande freccia) e un piccolo, migliorato vero lume (piccola freccia). Il lume falso trombizzato comprime il tronco celiaco ostium. Si noti l’infarto del rene destro a causa di un’arteria renale trombizzata (non mostrato). (b) Curvo immagine coronale riformattato dell’aorta toracica discendente raffigura il lume falso trombizzato (grande freccia) e stenosi vero lume (piccola freccia).
Figura 11a. Stenosi aortica in un uomo di 42 anni che aveva subito la riparazione chirurgica della coartazione aortica nell’infanzia e i cui sintomi al momento della scansione incluso ipertensione e deboli impulsi femorali. (a, b) Contrasto-aumentata immagini CT assiale dell’aorta toracica mostrano una protesi calcificata (grande freccia) in prossimale discendente aorta toracica. La protesi si è staccata dalla parete sinistra, producendo parziale trombosi aortica e stenosi (piccola freccia in b). Notare le arterie mammarie interne allargate (punte di freccia in a). (c) Immagine sagittale obliqua riformattata dell’aorta toracica mostra il movimento dello stent-graft aortico (grande freccia) e la stenosi aortica secondaria (piccola freccia).
Figura 11b. Stenosi aortica in un uomo di 42 anni che aveva subito una riparazione chirurgica della coartazione aortica nell’infanzia e i cui sintomi al momento della scansione includevano ipertensione e impulsi femorali deboli. (a, b) Contrasto-aumentata immagini CT assiale dell’aorta toracica mostrano una protesi calcificata (grande freccia) in prossimale discendente aorta toracica. La protesi si è staccata dalla parete sinistra, producendo parziale trombosi aortica e stenosi (piccola freccia in b). Notare le arterie mammarie interne allargate (punte di freccia in a). (c) L’immagine obliqua sagittale riformattata dell’aorta toracica mostra il movimento dello stent-graft aortico (grande freccia) e la stenosi aortica secondaria (piccola freccia).
Figura 11c. Stenosi aortica in un uomo di 42 anni che aveva subito una riparazione chirurgica della coartazione aortica nell’infanzia e i cui sintomi al momento della scansione includevano ipertensione e impulsi femorali deboli. (a, b) Contrasto-aumentata immagini CT assiale dell’aorta toracica mostrano una protesi calcificata (grande freccia) in prossimale discendente aorta toracica. La protesi si è staccata dalla parete sinistra, producendo parziale trombosi aortica e stenosi (piccola freccia in b). Notare le arterie mammarie interne allargate (punte di freccia in a). (c) Immagine sagittale obliqua riformattata dell’aorta toracica mostra il movimento dello stent-graft aortico (grande freccia) e la stenosi aortica secondaria (piccola freccia).
Figura 12a. Stenosi del bypass ascellobifemorale. (a, b) Le immagini CT assiali mostrano un bypass axillobifemorale sottocutaneo (freccia in a) e una raccolta di fluido da infezione (freccia in b) che circonda e comprime l’innesto extraanatomico. (c, d) Le immagini rese volumetriche laterali del bypass ascellobifemorale mostrano diverse stenosi lievi e una stenosi grave (freccia) dovuta alla raccolta di fluido periprotesico. Si noti l’assenza di miglioramento nell’aorta infrarenale in d, un risultato di trombosi.
Figura 12b. Stenosi del bypass ascellobifemorale. (a, b) Le immagini CT assiali mostrano un bypass axillobifemorale sottocutaneo (freccia in a) e una raccolta di fluido da infezione (freccia in b) che circonda e comprime l’innesto extraanatomico. (c, d) Le immagini rese volumetriche laterali del bypass ascellobifemorale mostrano diverse stenosi lievi e una stenosi grave (freccia) dovuta alla raccolta di fluido periprotesico. Si noti l’assenza di miglioramento nell’aorta infrarenale in d, un risultato di trombosi.
Figura 12c. Stenosi del bypass ascellobifemorale. (a, b) Le immagini CT assiali mostrano un bypass axillobifemorale sottocutaneo (freccia in a) e una raccolta di fluido da infezione (freccia in b) che circonda e comprime l’innesto extraanatomico. (c, d) Le immagini rese volumetriche laterali del bypass ascellobifemorale mostrano diverse stenosi lievi e una stenosi grave (freccia) dovuta alla raccolta di fluido periprotesico. Si noti l’assenza di miglioramento nell’aorta infrarenale in d, un risultato di trombosi.
Figura 12d. Stenosi del bypass ascellobifemorale. (a, b) Le immagini CT assiali mostrano un bypass axillobifemorale sottocutaneo (freccia in a) e una raccolta di fluido da infezione (freccia in b) che circonda e comprime l’innesto extraanatomico. (c, d) Le immagini rese volumetriche laterali del bypass ascellobifemorale mostrano diverse stenosi lievi e una stenosi grave (freccia) dovuta alla raccolta di fluido periprotesico. Si noti l’assenza di miglioramento nell’aorta infrarenale in d, un risultato di trombosi.
Figura 13a. Stenosi aortica addominale dovuta a fibrosi retroperitoneale. (a) L’immagine CT assiale potenziata con contrasto mostra una massa irregolare (frecce bianche) intorno all’aorta addominale, che produce un grave restringimento aortico (freccia nera). (b, c) Immagini riformattate coronali (b) e sagittali (c) dell’aorta addominale dimostrano una grave stenosi aortica (freccia nera) secondaria alla fibrosi retroperitoneale (frecce bianche).
Figura 13b. Stenosi aortica addominale dovuta a fibrosi retroperitoneale. (a) L’immagine CT assiale con contrasto mostra una massa irregolare (frecce bianche) intorno all’aorta addominale, producendo un grave restringimento aortico (freccia nera). (b, c) Immagini riformattate coronali (b) e sagittali (c) dell’aorta addominale dimostrano una grave stenosi aortica (freccia nera) secondaria alla fibrosi retroperitoneale (frecce bianche).
Figura 13c. Stenosi aortica addominale dovuta a fibrosi retroperitoneale. (a) L’immagine CT assiale con contrasto mostra una massa irregolare (frecce bianche) intorno all’aorta addominale, producendo un grave restringimento aortico (freccia nera). (b, c) immagini riformattate coronali (b) e sagittali (c) dell’aorta addominale dimostrano grave stenosi aortica (freccia nera) secondaria alla fibrosi retroperitoneale (frecce bianche).
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