Abstract
Background. L’ipertensione secondaria è una causa non comune di ipertensione con ampio workup non raccomandato nella maggior parte dei pazienti; tuttavia, un’ulteriore valutazione è generalmente raccomandata in pazienti giovani che presentano ipertensione. Presentazione del caso. Una femmina di 31 anni ha presentato con la storia di pressioni sanguigne elevate. Il workup per l’ipertensione secondaria non ha rivelato anomalie di laboratorio; tuttavia, l’ecografia dell’arteria renale ha dimostrato un’arteria accessoria superiore sinistra e una sospetta congestione bilaterale della vena renale che è stata ulteriormente valutata con la TC renale con contrasto. La TAC renale ha mostrato una stenosi ostiale dell’arteria renale accessoria sinistra. Inoltre, la compressione della vena renale sinistra tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore è stata anche notata, coerente con la sindrome dello schiaccianoci. L’ipertensione è stata sospettata di essere secondaria alla stenosi dell’arteria renale accessoria. Su consultazione con radiologia interventistica, il trattamento farmacologico è stato raccomandato, e il controllo della pressione sanguigna è stato infine raggiunto con un singolo agente. Discussione. Eziologie Renovascular sono responsabili di 1% dei casi di ipertensione lieve e fino a 45% di ipertensione grave. Arterie renali accessorie sono una variante anatomica normale in circa il 30% della popolazione. L’ipertensione secondaria dovuta alla stenosi di un’arteria renale accessoria è rara, con pochissimi casi descritti nei case report. Conclusione. Sebbene l’ipertensione secondaria alla stenosi dell’arteria renale accessoria sia rara e non ben pubblicata nella letteratura medica, pochi case report, compreso questo, dimostrano che la stenosi dell’arteria renale accessoria può essere un’eziologia sottostante all’ipertensione.
1. Background
L’ipertensione è una diagnosi comune negli Stati Uniti, che colpisce circa il 30% degli adulti; tuttavia, l’ipertensione secondaria non è comune ed è responsabile solo del 5-10% dei casi. L’ipertensione dovuta a cause secondarie è più comune nella popolazione giovane; tuttavia, può verificarsi in tutte le età. Le eziologie più comuni di ipertensione secondaria variano a seconda dell’età e comprendono la malattia parenchimale renale, stenosi dell’arteria renale, coartazione dell’aorta, disfunzione tiroidea, iperaldosteronismo, apnea ostruttiva del sonno, sindrome di Cushing e feocromocitoma. La valutazione delle cause secondarie dell’ipertensione non è generalmente raccomandata in tutti gli individui che presentano una pressione sanguigna elevata, ma dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con ipertensione grave o resistente, presenza di danni agli organi finali o insorgenza prima dei 30 anni di età.
2. Presentazione del caso
Una donna di 31 anni si è presentata per una visita di routine con il suo medico di base ed è stata trovata con una pressione sanguigna elevata di 150/100 che è stata sostenuta su una misurazione ripetuta. Dopo ulteriori domande, il paziente ha riferito la storia di letture di pressione sanguigna elevata negli ultimi 7 anni ed è stato perso al follow-up. La storia medica passata era significativa per l’emicrania e il paziente non aveva una storia chirurgica passata. I farmaci attuali includevano rizatriptan e ibuprofene, usati al bisogno per il mal di testa, circa 2-3 volte all’anno, e levonorgestrel IUD per la contraccezione. La storia familiare era notevole per i nonni materni e paterni con ipertensione e la madre con ipotiroidismo. Il paziente era un non fumatore con uso occasionale di alcol. L’IMC era di 19. L’esame fisico era irrilevante.
Il monitoraggio della pressione sanguigna ambulatoriale di 24 ore è stato eseguito e ha confermato la diagnosi di ipertensione. A causa dell’età del paziente, è stato avviato un workup di ipertensione secondaria. La valutazione di laboratorio ha incluso l’emocromo completo, il pannello metabolico di base e la tireotropina che non hanno mostrato anomalie; l’aldosterone e la renina plasmatica erano entro i limiti normali a 2,9 e 1,069, rispettivamente; l’analisi delle urine ha mostrato 1+ proteine con un rapporto proteine/creatinina di 0,44. L’ecografia renale è stata eseguita e ha mostrato la presenza di un’arteria renale accessoria sinistra e la comparsa di una congestione bilaterale della vena renale. Le arterie renali principali bilaterali non hanno mostrato segni di stenosi. La TAC renale con contrasto è stata raccomandata per un’ulteriore valutazione della vascolarizzazione renale a causa della comparsa della congestione della vena renale e ha mostrato una stenosi ostiale dell’arteria renale accessoria sinistra (Figure 1-3). Inoltre, la compressione della vena renale sinistra tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore è stato notato anche, coerente con la sindrome dello schiaccianoci (figure 2 e 4).
La causa dell’ipertensione in questa donna di 31 anni è stata sospettata di essere dovuta alla stenosi dell’arteria renale accessoria sinistra che è stata identificata sull’imaging. La radiologia interventistica è stata consultata e ha raccomandato la prova del trattamento farmacologico prima di perseguire l’angiografia o la rivascolarizzazione. Un regime antipertensivo è stato iniziato con nifedipina a rilascio prolungato 30 mg che è stato interrotto a causa degli effetti collaterali di mal di testa ed edema degli arti inferiori. La nifedipina è stata sostituita con amlodipina 10 mg; tuttavia, l’amlodipina alla dose massima non ha raggiunto l’obiettivo desiderato di pressione sanguigna. Lisinopril 5 mg è stato aggiunto al regime in questo momento con conseguente miglioramento della pressione sanguigna; tuttavia, il paziente ha sperimentato diversi episodi di presincope probabilmente a causa di ipotensione ortostatica. L’amlodipina è stata interrotta e la dose di lisinopril è stata aumentata a 10 mg e l’obiettivo di pressione sanguigna desiderato è stato raggiunto senza effetti collaterali significativi.
3. Discussione
L’ipertensione renale è responsabile dell’1% circa dei casi di ipertensione lieve e del 10-45% circa dei casi gravi. Le due principali eziologie di stenosi dell’arteria renale sono aterosclerosi e displasia fibromuscolare. L’ipertensione dovuta alla stenosi dell’arteria renale è il risultato dell’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone dovuto all’ischemia renale. Lo standard per la diagnosi è l’angiografia invasiva; tuttavia, l’ecografia, l’angiografia a risonanza magnetica (MRA) e l’angiografia TC (CTA) sono preferite come studi iniziali non invasivi. Le opzioni di trattamento potenziali includono sia la farmacologia che la rivascolarizzazione, con la rivascolarizzazione tipicamente riservata ai pazienti con ipertensione refrattaria ai farmaci antipertensivi o al progressivo peggioramento della funzione renale.
Le arterie renali accessorie sono una variante anatomica normale in circa il 30% della popolazione. L’ipertensione dovuta alla stenosi di un’arteria renale accessoria in assenza di stenosi delle arterie renali principali è estremamente rara, con pochissimi casi descritti in case report. Per quanto a nostra conoscenza, ci sono solo due rapporti di caso che esistono nella letteratura pubblicata che descrivono i pazienti con pressione sanguigna elevata e ipertensione secondaria workup notevole per stenosi di un’arteria renale accessoria.
Zeina et al. descrivono un caso di una donna di 35 anni con ipertensione resistente nonostante regime con più agenti antipertensivi. L’angiografia invasiva è stata eseguita e ha mostrato stenosi di un’arteria renale accessoria con un aspetto coerente con displasia fibromuscolare. Rivascolarizzazione con angioplastica a palloncino è stato eseguito con conseguente miglioramento della pressione sanguigna e la capacità di raggiungere l’obiettivo desiderato pressione sanguigna con un singolo agente antipertensivo.
Akbeyaz et al. descrivono un caso di una femmina di 13 anni con ipertensione secondaria alla stenosi di un’arteria renale accessoria identificata su ecografia renale e confermato su angiografia CT. La paziente ha ricevuto un trattamento farmacologico antipertensivo e l’obiettivo della pressione sanguigna è stato raggiunto. Al follow-up di routine due mesi dopo, si è scoperto che la pressione sanguigna del paziente era molto più bassa rispetto alle misurazioni precedenti e il trattamento antipertensivo è stato gradualmente ridotto e interrotto. L’ecografia renale è stata ripetuta e l’arteria accessoria non poteva più essere visualizzata. Si sospettava un collasso spontaneo del vaso. Il paziente è rimasto normoteso e non ha richiesto alcun trattamento aggiuntivo.
Nel nostro caso, il paziente era anche una giovane donna con ipertensione sospettata di essere dovuta alla stenosi dell’arteria renale accessoria che è stata scoperta su imaging. Al contrario, il nostro paziente ha ricevuto una TAC renale con contrasto. Questa modalità di imaging non è tipicamente raccomandato per valutare stenosi delle arterie renali, tuttavia, questo studio è stato raccomandato per valutare ulteriormente la congestione bilaterale della vena renale che è stato visto su ecografia renale e incidentalmente scoperto stenosi dell’arteria renale accessoria sinistra. L’imaging ha anche rivelato la compressione della vena renale sinistra tra aorta e arteria mesenterica superiore coerente con la sindrome dello schiaccianoci. Abbiamo considerato la sindrome dello schiaccianoci come una possibile eziologia dell’ipertensione del paziente a causa di un piccolo numero di casi pubblicati che hanno suggerito che l’ipertensione può essere un sintomo raro della sindrome dello schiaccianoci. Tuttavia, nella stragrande maggioranza di questi casi, i pazienti hanno presentato sintomi aggiuntivi che sono comunemente associati con la sindrome dello schiaccianoci, tra cui dolore al fianco ed ematuria. A causa dell’assenza di sintomi supplementari nel nostro paziente, suggeriamo che la stenosi dell’arteria renale accessoria sia l’eziologia più probabile dell’ipertensione del paziente. L’ipertensione del nostro paziente è stata infine controllata con un agente antipertensivo e non ha richiesto ulteriori test invasivi o interventi.
4. Conclusione
Anche se l’ipertensione secondaria alla stenosi dell’arteria renale accessoria è rara e non ben pubblicata nella letteratura medica, pochi casi, compreso questo, dimostrano che la stenosi dell’arteria renale accessoria può essere un’eziologia sottostante all’ipertensione.
Data Availability
Le informazioni riguardanti questo caso sono disponibili sulla cartella clinica elettronica del Tripler Army Medical Center.
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Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.