Sviluppo di un data warehouse dei costi sanitari standardizzato

Dati di partenza

Abbiamo due data warehouse dei costi che condividono lo stesso file di riferimento e l’infrastruttura del codice di programmazione: uno per il Rochester Epidemiology Project (REP) finanziato dal National Institutes of Health e uno per la Mayo Clinic di Rochester. Entrambi erano precedentemente noti come Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database. Il magazzino REP è affiliato al più grande REP, che è un’infrastruttura di ricerca che contiene le cartelle cliniche collegate e i dati amministrativi sull’assistenza medica di praticamente tutte le persone che risiedono nella nostra contea. Un accordo elettronico di condivisione dei dati è stato firmato dai dirigenti del campus della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, e dell’Olmsted Medical Center (OMC) nel 1995 allo scopo di condividere e archiviare i dati amministrativi a livello di paziente sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria e i costi medici diretti associati delle cure.

Il magazzino REP utilizza i dati di fatturazione della Mayo Clinic di Rochester e dell’OMC e dei loro ospedali affiliati per i residenti della contea di Olmsted; in confronto, il magazzino della Mayo Clinic utilizza attualmente solo i dati di fatturazione della Mayo Clinic di Rochester per tutti i pazienti indipendentemente da dove vivono. L’obiettivo principale di questo documento è il magazzino di dati dei costi REP.

I dati sono estratti dai sistemi di supporto decisionale finanziario delle istituzioni (DSS), che combinano i dati da molte fonti per supportare l’analisi della pratica. I dati includono servizi di fatturazione, addebiti, diagnosi, caratteristiche demografiche del paziente, informazioni sul pagatore, informazioni sul singolo fornitore e, per un istituto, i costi interni. Il vantaggio di utilizzare i DSS è che tutti i dati sono già collegati all’interno delle due istituzioni a livello di paziente, riducendo il potenziale di errori quando si combinano vari file di pazienti, fornitori, addebiti, diagnosi e fatturazione per servizi professionali e ospedalieri. L’infrastruttura REP esegue il collegamento di livello superiore dei pazienti tra le istituzioni. I dati DSS della Mayo Clinic sono memorizzati in un data warehouse aziendale; i dati OMC DSS sono memorizzati nel database del programma di epidemiologia (Sybase; SAP SE). Al fine di proteggere le informazioni sensibili al business, nessun costo interno o informazioni di assicurazione dalle due istituzioni sono inclusi nel data warehouse e l’accesso ai dati di origine OMC è limitato al personale che è affiliato con REP. Agli investigatori è vietato confrontare le due istituzioni.

I cambiamenti nel DSS di un’istituzione e l’adozione di un DSS da parte dell’altra istituzione ci hanno dato l’opportunità di rivedere il processo di calcolo dei costi e la struttura che era stata in vigore per OCHEUD per molti anni. Abbiamo aggiornato il codice di programmazione per perfezionare il processo di calcolo dei costi ed eliminare l’archiviazione standardizzata dei dati sui costi. Abbiamo anche distinto tra le popolazioni REP e MCR creando due nomi di magazzino. Il nuovo magazzino non richiede nuovo spazio di archiviazione, è più facile da mantenere e da espandere ad altri fornitori, e produce costi standardizzati per una coorte richiesta molto più velocemente. La relazione tra il magazzino dati dei costi REP, i file sorgente e REP con i campi di dati usati dal magazzino è mostrata nella Fig. 1.

Abbiamo scoperto che, come minimo, abbiamo bisogno dei seguenti campi dati DSS per ogni servizio: identificatore del paziente, data del servizio, codice principale di addebito interno, il codice HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) o CPT-4 (Current Procedural Terminology Fourth Edition), tutti i modificatori del codice CPT-4, luogo del servizio (ospedale o clinica), quantità, addebito, codice di fatturazione uniforme (UB), e un indicatore finale fatturato che si riferisce all’invio finale della richiesta.

Algoritmo di calcolo dei costi

Il nostro algoritmo di calcolo dei costi è un ibrido di due metodi: uno per i servizi professionali fatturati a tutti i pagatori sul modulo 1500 dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) e uno per i servizi ospedalieri fatturati a tutti i pagatori sul modulo UB04 o CMS 1450. I dettagli su come abbiamo gestito le circostanze speciali e il codice SAS campione sono forniti nei file aggiuntivi 1 e 2, file aggiuntivi 3 e 4: Tabelle S1 e S2.

I servizi professionali identificati con codici HCPCS o CPT-4 sono assegnati a costi standardizzati utilizzando importi di rimborso nazionali dal medico Medicare appropriato, laboratorio clinico, Medicare parte B prezzo medio di vendita della droga, e attrezzature mediche durevoli, protesi, ortesi e forniture a pagamento. Ai servizi che non hanno una tariffa Medicare assegnata, la maggior parte dei quali sono a prezzo di vettore, viene assegnata una tariffa del codice gap da The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc). Queste tariffe Medicare e Optum360 sono basate su unità di valore relativo (RVU) che stimano l’utilizzo relativo delle risorse; sebbene queste tariffe rappresentino i costi di terzi pagatori, esse stimano anche i costi relativi dei fornitori. Le fonti di questi file di riferimento sono elencate nella tabella 1. I costi assegnati sono moltiplicati per la quantità e poi aggiustati da percentuali appropriate di modificatori (Tabella 2). Un addebito nullo risulta in un costo nullo. Se un servizio ha un addebito negativo e una quantità che riflette una correzione di fatturazione, gli viene assegnato un costo negativo.

Il Physician Fee Schedule (PFS) include tre tipi di RVUs-per lavoro, spese di pratica, e spese per la malpractice. Le RVU sono sommate e poi moltiplicate per un fattore di conversione. Le tabelle PFS e le tabelle delle lacune contengono RVU diverse per le spese di pratica per molti servizi, a seconda che il servizio sia stato eseguito in una struttura (ad esempio, l’ospedale) o in un ambiente non-facility (o clinica), perché la spesa di pratica consentita per il medico è inferiore dove la struttura può fatturare separatamente. Pertanto, il luogo del servizio deve essere considerato quando si determina la tariffa appropriata. Le tabelle PFS e del divario includono anche tariffe separate per alcuni servizi tra tre diversi modificatori: 26 (o componente professionale), TC (componente tecnica), e 53 (o procedura interrotta), quindi i servizi con uno di questi modificatori in uno dei quattro possibili campi modificatori CPT-4 devono essere abbinati alle tabelle delle tariffe sia su CPT-4 che sul modificatore.

I costi dell’anestesia sono più complessi. Il rimborso dell’anestesia professionale si basa sul tempo speso per una procedura, quindi non ci sono tariffe fisse per i codici CPT-4. Tre tipi di unità – base, tempo e stato fisico – vengono sommati e poi moltiplicati per un fattore di conversione. Le unità di base sono determinate dal codice CPT-4 che indica il tipo di chirurgia e di anestesia. Le unità di tempo sono uguali al numero di minuti divisi per 15, poi arrotondati a 0,1. Le unità di stato fisico sono determinate dai modificatori di stato fisico dell’American Society of Anesthesiologists (cioè, P1-P6) (Tabella 2), che rappresentano la forma fisica del paziente prima dell’intervento. Infine, il costo risultante può essere diminuito del 50% quando certi modificatori (elencati nella Tabella 2) indicano che più di una persona ha eseguito il servizio, come un medico che ha supervisionato un assistente o un’infermiera anestesista. I fattori di conversione sono elencati nel file CMS per località; noi usiamo il valore medio nazionale per ogni anno. In alternativa, quando i fattori di conversione di fatturazione sono disponibili per i servizi nel DSS, le spese possono essere divise per i fattori di conversione di fatturazione e moltiplicate per i fattori di conversione di Medicare per ottenere lo stesso risultato.

Tutti i servizi professionali non anestesiologici che non corrispondono a un piano tariffario sono assegnati un costo imputato moltiplicando la carica per un rapporto medio tra costo del servizio professionale e carica (CCR). La figura 2 illustra il processo decisionale per tutti i servizi professionali.

Siccome il rimborso Medicare per i servizi ospedalieri si basa su un pagamento prospettico, non può essere usato per creare costi standardizzati per singoli servizi ospedalieri e ambulatoriali, come forniture o uso di una sala operatoria. Pertanto, usiamo i CCR dal rapporto dei costi Medicare per convertire le spese per i singoli servizi in costi standardizzati. Il Research Data Assistance Center fornisce eccellenti istruzioni su come ottenere i CCR, quindi non entriamo nei dettagli qui. La sfida sta nel cosa fare con i rapporti.

Ogni rapporto di costo dell’ospedale contiene costi e oneri totali dell’ospedale e un insieme di costi e oneri allineati con vari centri di costo che possono essere utilizzati per calcolare i CCR a livello di ospedale e di centro di costo. Sebbene l’Healthcare Cost and Utilization Project fornisca rapporti a livello di ospedale per la conversione da oneri a costi, noi usiamo i CCR a livello di centro di costo per fornire costi più accurati a livello di servizio. Ci sono due modi per mappare questi CCR ai singoli servizi: 1) corrispondere al centro di costo o ricavo interno che è stato utilizzato per assegnare gli oneri e i costi al centro di costo del rapporto e 2) utilizzare i codici di ricavo UB, che sono utilizzati dalla maggior parte dei ricercatori e dal Consorzio University HealthSystem. Per servizi come vitto e alloggio, il risultato è lo stesso. Abbiamo optato per l’uso dei codici dei ricavi poiché le informazioni sui costi interni o sui centri dei ricavi non erano disponibili per un’istituzione ed era difficile mantenere le mappature per l’altra istituzione.

Abbiamo creato un incrocio tra i codici dei ricavi UB e i centri dei costi del rapporto costi per ogni istituzione. Quando non abbiamo avuto una buona corrispondenza, abbiamo usato il CCR medio dell’ospedale. La tabella 3 contiene un campione di un incrocio. Medicare occasionalmente crea nuovi centri di costo che devono essere considerati durante i nostri aggiornamenti annuali (ad esempio, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono state separate dalla radiologia diagnostica nel 2011). Abbiamo scoperto che alcuni CCR variavano tra i due ospedali della Mayo Clinic e variavano nel tempo principalmente a causa dei cambiamenti nella preparazione dei rapporti di costo. Abbiamo affrontato questa variazione combinando i costi e gli oneri di questi due ospedali Mayo e poi usando 3 anni consecutivi di costi e oneri per creare rapporti medi mobili di 3 anni. Usiamo anche rapporti di media mobile per l’ospedale OMC. Poiché la disponibilità del rapporto sui costi è ritardata di circa 1 anno, continuiamo ad usare i rapporti dell’anno precedente per i servizi dell’anno corrente fino a quando un nuovo rapporto è disponibile.

I costi assegnati risultanti per tutti i servizi sono aggiustati per l’inflazione usando il deflatore dei prezzi implicito del prodotto interno lordo (PIL) all’ultimo anno del periodo di studio di un ricercatore come ultimo passo nell’algoritmo di calcolo dei costi.

Struttura del magazzino

Il magazzino consiste nel codice del software SAS versione 9.4 (SAS Institute Inc.) e in una serie di file di riferimento. Tutte le tabelle dei costi professionali sono impilate in un file che contiene colonne per i codici CPT-4 e HCPCS (elencati in un’unica colonna), il modificatore, l’anno, la tariffa non-facility, la tariffa facility, e la tabella delle tariffe di origine. Sono disposti prima per anno, poi per codice, e poi per modificatore per ogni codice. Dal momento che solo il PFS e il gap schedule hanno tariffe separate per alcuni servizi di struttura e non, la stessa tariffa spesso appare in entrambe le colonne. Questo unico file è usato per entrambe le istituzioni e attualmente contiene oltre 246.000 righe per il 2003 fino al 2015.

Tre file di riferimento aggiuntivi sono necessari per il calcolo dei costi dei servizi professionali: i modificatori con le percentuali di aggiustamento dei costi associati, i fattori di conversione dell’anestesia per anno e i tassi di imputazione per anno e istituzione. I tassi di imputazione sono usati per stimare un costo quando un servizio professionale non può essere mappato con una tariffa non zero. Un tasso annuale viene creato eseguendo l’algoritmo di calcolo dei costi su tutti i dati per un anno di servizio. Calcoliamo quindi il rapporto tra il totale degli onorari assegnati e il totale degli addebiti per tutti i servizi (esclusi i servizi a tariffa zero) per creare un tasso medio standardizzato di imputazione dei costi che può essere moltiplicato per gli addebiti dei servizi imputati.

I file di riferimento dei costi ospedalieri delle due istituzioni contengono ciascuno i CCR, l’anno e i codici delle entrate UB organizzati prima per anno e poi per codice delle entrate. La creazione dei file CCR è un processo manuale perché richiede un giudizio su quali costi e oneri dei centri di costo devono essere combinati per creare rapporti (ad esempio, sala operatoria, sala di recupero) e quali rapporti sono mappati ai vari codici di ricavi UB. Il file di inflazione è organizzato prima per l’anno in cui si è verificato il servizio e poi per l’anno di destinazione a cui i costi devono essere gonfiati, con un indice di inflazione che consiste nel PIL dell’anno di destinazione diviso per il PIL dell’anno del servizio per ogni combinazione di anni.

Quando raggiungiamo un nuovo anno solare, scarichiamo il nuovo anno di file CMS, acquistiamo il nuovo programma Optum Gap Code, scarichiamo i fattori di inflazione dal Bureau of Labor Statistics, accediamo ai rapporti sui costi delle istituzioni per creare nuovi rapporti tra costi e oneri, e applichiamo il nostro codice SAS per aggiornare i file di riferimento. Applichiamo l’algoritmo di calcolo dei costi per assegnare i costi non gonfiati e gonfiati e un indicatore della metodologia di calcolo dei costi (cioè, PFS, laboratorio, DME (attrezzature mediche durevoli), farmaci, gap, anestesia, CCR, zero charge o imputazione) a ogni servizio nel nuovo periodo di tempo ed eseguiamo il controllo qualità. Il nostro codice di controllo della qualità identifica problemi come i codici delle entrate UB nei dati che devono essere aggiunti al file di riferimento CCR. Il controllo di qualità produce un elenco di tutti i codici CPT-4 che vengono imputati in modo da poter determinare se è necessario un adeguamento del file di riferimento. Il nostro controllo di qualità esamina anche le tendenze degli addebiti e dei costi nel tempo e controlla le proporzioni dei vari metodi di costo nei dati. Infine, i campioni di dati vengono convalidati manualmente per garantire l’accuratezza.

L’espansione del data warehouse dei costi a un nuovo fornitore richiede principalmente la creazione di una nuova serie di rapporti costi/oneri specifici del fornitore e un incrocio dei CCR con i centri di costo dei rapporti. Il codice di controllo della qualità e la convalida manuale del campione evidenzieranno qualsiasi anomalia di fatturazione che deve essere risolta regolando l’algoritmo di calcolo dei costi.

Quando uno sperimentatore presenta una richiesta di dati fornendo i numeri di identificazione del paziente e gli intervalli di date di servizio, il nostro algoritmo controlla prima l’approvazione del comitato di revisione istituzionale di entrambi i centri per lo studio e lo stato appropriato di autorizzazione della ricerca del Minnesota per ogni paziente. Quindi estrae tutti i dati disponibili sulle linee di servizio per gli intervalli di date e i pazienti specificati dal data warehouse aziendale e dal database REP e applica l’algoritmo di calcolo dei costi per creare costi standardizzati corretti per l’inflazione. Gli investigatori ricevono sempre i servizi e i costi standardizzati basati sui dati sorgente più aggiornati, poiché non conserviamo versioni di set di dati con i costi.

Il set di dati finale fornito agli investigatori comprende un elenco di servizi con costi standardizzati corretti per l’inflazione e metodi di costo per ogni servizio, identificabili dal codice HCPCS (o CPT-4) o dal codice delle entrate UB, o da entrambi; codice principale di carica; identificatore del paziente; data del servizio e luogo del servizio. Includiamo la descrizione del servizio e le diagnosi a livello di linea di servizio (rispetto alla richiesta di rimborso o all’incontro). I dati per ogni ricovero e episodio di fatturazione sono disponibili in un file separato in modo che l’investigatore abbia facile accesso a informazioni quali le caratteristiche demografiche del paziente, l’origine del ricovero e la disposizione della dimissione. Per mantenere la sensibilità commerciale dei dati, vengono forniti solo i costi standardizzati.