Tecnica di posizionamento della lente intraoculare a camera anteriore: Un tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Inviato il 5 luglio 2016

Situazioni “Just-in-Case”

Come chirurgo della cataratta, ci sono alcune competenze che si incontrano raramente, ma che possono essere inaspettatamente richieste durante qualsiasi caso. I chirurghi della cataratta dovrebbero essere preparati per queste rare situazioni e prepararsi virtualmente o nel laboratorio umido per le tecniche “Just in Case” (NOTA BENE: Questo non è un elenco completo):

• Posizionamento di lente intraoculare a camera anteriore (ACIOL)
• Posizionamento di lente intraoculare a solco
• Rimozione di IOL rovinata
• Vitrectomia anteriore

In questo tutorial, ci occuperemo di come posizionare una ACIOL.

Indicazioni

Il posizionamento di un ACIOL è indicato quando il supporto capsulare per il posizionamento della lente intraoculare (IOL) posteriore all’iride è carente (rottura capsulare o danno zonulare), l’iride è normale, e la camera è profonda. Queste includono l’ACIOL (come discusso in questo testo), la fissazione dell’iride della IOL, la IOL suturata scleralmente e le procedure per infilare l’apice nella sclera con o senza incollaggio:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

Nel 2003, Michael Wagoner ha condotto una meta-analisi dell’American Academy of Ophthalmology che ha trovato che l’ACIOL, la IOL fissata all’iride e la IOL con sutura sclerale erano equivalenti. Poco dopo, uno studio che confrontava le ACIOL con le lenti intraoculari fissate all’iride in presenza di un supporto capsulare insufficiente ha confermato i risultati della meta-analisi dell’AAO, affermando che non vi erano differenze significative nei risultati (in particolare acuità visiva e complicazioni post-operatorie) tra i due gruppi. Tuttavia, uno studio condotto in risposta a queste relazioni, confrontando le IOL primarie fissate scleralmente con le IOL primarie a camera anteriore nella chirurgia della cataratta complicata, ha riscontrato che l’acuità visiva era significativamente più favorevole nel gruppo ACIOL primario.

Controindicazioni relative

• Malattia endoteliale corneale
• Danno all’angolo iridocorneale come le sinechie periferiche
• Camera poco profonda
• Mancanza di tessuto irideo sostanziale

Complicanze potenziali

La vicinanza di un ACIOL alla cornea e all’angolo della camera anteriore rappresenta la maggior parte delle sue complicazioni potenziali, che includono:

• Ceratopatia bollosa pseudofachica (scompenso endoteliale)
• Glaucoma
• Sinechie
• Uveite – glaucoma – sindrome dell’ipema
• Edema maculare cistoide

Modelli ACIOL più recenti (es.e. open-loop) hanno mostrato tassi di complicazione diminuiti rispetto a quelli degli anni ’70 e ’80.

Attrezzature aggiuntive necessarie per il posizionamento di AC IOL:

• Manipolo per vitrectomia bimanuale
• Forbici Westcott
• Elettrocauterizzazione bipolare
• Lama di castoro
• Acetilcolina (“Miochol”)
• Calibri per misurare la distanza bianco-bianco limbare
• ACIOLO (disponibile in diverse misure)
• 10-0 sutura di nylon
• 8-0 sutura Vicryl

Tutorial passo per passo per il posizionamento primario su una lente intraoculare a camera anteriore (in chirurgia della cataratta complicata)

Video sul posizionamento dell’ACIOL

Se questo video non si carica, utilizzare questo link: https://vimeo.com/134846224

L’obiettivo di questo intervento è quello di posizionare l’ACIOL nell’angolo iridocorneale con i piedini della lente a contatto con lo sperone sclerale senza catturare alcun tessuto irideo tra i due nel processo.

1. Chiudere l’incisione corneale chiara con sutura singola interrotta in nylon 10-0 (o estendere a 6 mm per il posizionamento di AC IOL)
2. Effettuare la vitrectomia anteriore bimanuale secondo le linee guida della pratica abituale.
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Scegliere la posizione del tunnel sclerale: Il tunnel sclerale può essere posizionato temporalmente (appena posteriore all’incisione corneale chiara originale o tramite estensione dell’incisione corneale chiara originale) o superiormente
   • Un’incisione temporale comporta il vantaggio che il chirurgo della cataratta è in genere più a suo agio e familiare nell’operare temporalmente. Inoltre si rilassa il tipico astigmatismo WTR con l’incisione temporale. Tuttavia, la vicinanza all’incisione corneale chiara può essere difficile. In genere, si estende la ferita corneale esistente a 6 mm ma la si porta più indietro su entrambe le estremità per creare la ferita di 6 mm
   • Il vantaggio di un tunnel sclerale superiore è che una ferita completamente nuova viene costruita sotto la palpebra. Il chirurgo potrebbe aver bisogno di sedersi superiormente per creare una ferita superiore
4. Scegliere la lente da camera anteriore appropriata:
   • La IOL AC è più anteriore e richiederà meno potere della IOL intracapsulare più posteriore. La costante A per la IOL AC tiene conto di questo, e quindi se la stampa della IOL include una IOL AC, usate semplicemente quel potere della IOL. Aspettatevi che il potere sia circa 3 diottrie in meno rispetto alla PC IOL.
   • Determinare il diametro della AC IOL: Misurare il diametro limbare da bianco a bianco (WTW) sull’asse del posizionamento della IOL. Aggiungere 1 mm al WTW e utilizzare la lunghezza AC IOL più vicina a questo risultato. Per esempio, se il tunnel sclerale sarà posizionato temporalmente, misurare il diametro corneale orizzontale da bianco a bianco. La lunghezza AC IOL dovrebbe essere 1 mm MAGGIORE del diametro WTW.
5. Creare un tunnel sclerale:
   • Creare una peritomia di circa 7 mm.
   • Utilizzare dei calibri per segnare 6 mm circa 1 mm posteriormente al limbus.
   • La forma dell’incisione può essere leggermente corrugata (come nella chirurgia manuale della cataratta extracapsulare a piccola incisione) o lineare.
6. Iniezione di acetilcolina (“Miochol”) nella camera anteriore per indurre la miosi.
7. Creare una iridotomia periferica (PI): Se non si posiziona l’iridotomia, si avrà probabilmente un bombe iris. Vedere il blog del dottor Oetting: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Creare l’iridotomia lontano dall’apice in modo che l’apice non possa facilmente farsi strada nell’iridotomia o bloccare il flusso del liquido acquoso. Di solito, le aptiche IOL sono a ore 3 e 9 e il PI è a ore 12.
   • Ci sono molti modi per creare un PI. Il più semplice ed elegante è quello di utilizzare il vitrector anteriore con un basso tasso di taglio (ad esempio 100). Usare l’OVD dispersivo per mantenere la profondità della camera anteriore, girare la fresa posteriormente, direttamente sull’iride periferica e premere il pedale in posizione 3 con il vuoto e la fresa attivi. Non appena si vede l’iride dimenarsi, fermarsi. Guardate sotto il vitrector dove scoprirete un PI perfettamente rotondo. (Va bene sorridere a questo punto dell’operazione).
   • Da notare, se dimenticate questo passo, potete mettere un LPI nella clinica la mattina seguente. Perderete alcuni punti di stile.
8. Iniezione di OVD dispersivo sopra la pupilla, sopra il PI, e nell’angolo di fronte alla ferita. Il dispersivo è preferito in questa situazione rispetto al coesivo perché una parte dell’OVD sarà trattenuta e il dispersivo ha meno probabilità di causare un picco di IOP.
9. Inserire la IOL AC:
   • Per facilitare il posizionamento si può utilizzare una lente di scorrimento (ad es. Sheets glide). Il vetrino viene posizionato attraverso la pupilla nell’angolo opposto alla ferita sotto OVD dispersivo. L’uso di una guida per lenti non è necessario, ma aiuta a ridurre il rischio di catturare l’iride durante l’inserimento e di inserire la AC IOL posteriormente attraverso la pupilla.
   • Le pinze (come la pinza Kelman-McPherson) sono utilizzate per afferrare la lente (l’apice di uscita e circa un terzo dell’ottica) e inserirla nella camera anteriore attraverso il tunnel sclerale.
   • Assicurarsi che l’apice di uscita rimanga anteriore al piano dell’iride durante l’inserimento.
   • Dopo aver rilasciato la lente, l’apice di uscita rimarrà fuori dalla ferita del tunnel sclerale. Ripiegare l’aptica di uscita nell’angolo sotto la ferita con una pinza o un gancio di Kuglen.
10. Chiudere il tunnel sclerale utilizzando 2 o tre suture in nylon 10-0. I nodi non devono essere sepolti, ma le code devono essere ruotate verso il bordo posteriore del tratto di sutura, in modo da essere coperte dalla congiuntiva alla fine del caso.
11. Controllare la posizione degli apici per assicurarsi che nessun tessuto dell’iride sia incastrato tra gli apici e l’angolo iridocorneale.
    • Utilizzando un gancio Sinskey o Kuglen, sollevare un’aptica centralmente e anteriormente, quindi rilasciarla. Eseguire la stessa manovra con l’altro apice.
    • Una pupilla ovale o a punta è un segno che il tessuto dell’iride (o il vitreo) può essere infilato tra le pedane e l’angolo.
12. Aspirare qualsiasi viscoelastico residuo dalla camera anteriore. Assicurarsi che le ferite siano a tenuta stagna. Aggiungere ulteriori suture o sigillante se necessario.
13. Chiudere la peritomia utilizzando suture Vicryl 8-0 sepolte. La congiuntiva dovrebbe chiudersi bene sopra il tunnel sclerale e le sue code di sutura in nylon interrotte.