Se sei un nuovo infermiere professionista, è probabile che tu possa trovare la documentazione una sfida, soprattutto se non hai un sistema di registrazione medica elettronica che richiede l’inserimento dei risultati del tuo esame fisico. La documentazione è la chiave per la continuità delle cure per i tuoi pazienti, così come per proteggere te stesso se dovessero sorgere domande sull’incontro con il paziente. Data l’importanza di questa abilità fondamentale, passeremo un po’ di tempo a coprire come documentare un esame fisico, sistema per sistema (in nessun ordine particolare) nelle prossime settimane qui su ThriveAP.
Oggi inizieremo con l’esame addominale perché, beh, è uno dei miei preferiti.
Cosa stai cercando:
L’esame addominale consiste in una serie di componenti, i più basilari sono l’ispezione, l’auscultazione dei suoni intestinali, la percussione e la palpazione. L’esame deve essere completato in questo ordine perché la palpazione prima dell’auscultazione può portare a una rappresentazione imprecisa dei suoni intestinali. Il paziente deve essere sdraiato supino per l’esame con l’addome esposto – l’esame sopra i vestiti non conta!
Sei pronto a prosperare?
Perché questi componenti sono importanti?
- Ispezione – Valutazione dell’addome esterno. I lividi, per esempio, possono indicare un trauma. La distensione potrebbe essere un segno di ascite.
- Auscultazione – Valutazione dei suoni intestinali, può dare un indizio sulla patologia del paziente. L’assenza di suoni intestinali, per esempio, può indicare un blocco.
- Percussione – Valutazione del fegato. Questo richiede un po’ di pratica.
- Palpazione – Il paziente è tenero? Se sì, in quale quadrante? Questo vi dà informazioni che vi aiuteranno a fare una diagnosi. La tenerezza addominale superiore destra, per esempio, può significare una patologia della cistifellea. La tenerezza addominale inferiore destra può segnalare un’appendicite. Suggerimento: Valutare le aree tenere per ultime. Osservare l’espressione facciale del paziente mentre si esegue l’esame per i segni di disagio.
Parole da sapere:
Ci sono alcuni trucchi nell’esame fisico che puoi fare per aiutarti a raggiungere una diagnosi. Ecco alcuni test di base che gli infermieri dovrebbero conoscere:
- Segno di Murphy – indica un’infiammazione della cistifellea o del fegato
- Tenerezza di rimbalzo – indica un’infiammazione del peritoneo
- Punto di McBurney – la tenerezza può indicare un’appendicite
Campione di documentazione dell’esame normale:
La documentazione di un normale esame addominale di base dovrebbe essere qualcosa di simile a quanto segue:
L’addome è morbido, simmetrico e non teso senza distensione. Non ci sono lesioni o cicatrici visibili. L’aorta è allineata senza bruciori o pulsazioni visibili. L’ombelico è allineato senza ernia. I suoni intestinali sono presenti e normoattivi in tutti e quattro i quadranti. Non si notano masse, epatomegalia o splenomegalia.
Campione Documentazione anormale:
Nota che l’addome è diviso in quattro quadranti, il quadrante superiore destro, il quadrante inferiore destro, il quadrante superiore sinistro e il quadrante inferiore sinistro. L’area epigastrica (addome centrale) può anche essere usata come punto di riferimento nella documentazione. Più si può essere specifici su dove si trova un’anomalia, meglio è.
Anche se non userete tutti questi elementi nel documentare un esame addominale anormale sullo stesso paziente, i seguenti sono esempi di alcuni risultati dell’esame fisico addominale anormale che potreste dover annotare.
Le anomalie in un esame addominale possono includere:
- Tenerezza (sede)
- Guardare (sede)
- Rigidità
- Rilievo (sede)
- Segno di Murphy positivo
- Tenerezza del punto di McBurney
- Revisioni esterne (lesioni, cicatrici)
- Segni di trauma (ecchimosi)
- Hepatomegalia o splenomegalia
- Masse (visibili o palpabili, dimensioni, forma, posizione, consistenza)
- Distensione
- Suoni intestinali anomali (ipoattivi, iperattivi, assenti)
- Bruciore aortico o pulsazione visibile