– Posizione del paziente:
– assicurarsi che il paziente non abbia ruotato anteriormente, perché questo può permettere che la componente acetabolare sia posta in posizione retroversa;
– assicurarsi che il busto del paziente non sia inclinato inferiormente (come può accadere da un bean bag), perché questo può causare l’alesatura in una posizione verticale eccessiva;
– Esposizione acetabolare
– una visione senza ostacoli dell’acetabolo è obbligatoria;
– assicurarsi che il femore sia retratto anteriormente per permettere il passaggio degli alesatori;
– se il femore non è adeguatamente retratto anteriormente, allora può forzare gli alesatori posteriormente, e si verificherà un’eccessiva
strematura della colonna posteriore;
– sezionare attentamente il legamento acetabolare trasverso dai suoi attacchi ossei anteriormente & post
– tenere la lama superficeale, per evitare i rami dell’arteria otturatoria, che passano sotto di essa; – Identificazione del pavimento acetabolare – Direzione di alesatura:
– anteversione della componente, anteversione femorale e acetabolare dell’adulto, inserimento della componente,
e posizione della componente);
– la parete superiore dell’acetabolo è una pendenza che deve essere convertita in un emisfero;
– l’alesatura è diretta più contro la parete mediale e posteriore che verso il tetto acetabolare;
– necessità di evitare l’aratura nel bordo superiore quando si usano alesatori più grandi;
– l’obiettivo è di evitare di spostare il centro di rotazione lateralmente o superiormente;
– l’obiettivo abituale è 20-30 gradi di antiversione e 35-45 gradi di abduzione;
– con il paziente in posizione laterale reclinata dopo l’incisione, un dito è posto nella tacca sciatica & un dito sulla
spina superiore anteriore;
– con blu di metilene, la linea è tracciata sui teli tra questi 2 punti;
– una linea è stata tracciata tra la tacca sciatica &la spina anteriore sui teli e una seconda linea ortogonale è stata tracciata e
flessa di altri 10 gradi;
– con osteoartrite: l’alesaggio è diretto più centralmente piuttosto che perifericamente;
– protrusio:
– in grave protrusio acetabolare la procedura di alesatura è più aggressiva ed è diretta perifericamente e non centralmente;
– quindi si usano alesatori più grandi e un cotile più grande;
– profondità di alesatura:
– ricordare che l’obiettivo è quello di ottenere una copertura quasi completa della componente acetabolare;
– medializzazione iniziale:
– la porzione centrale dell’acetabolo richiede più alesatura rispetto alla periferia;
– per evitare un posizionamento superiore della componente acetabolare, l’alesatura iniziale è diretta più medialmente;
– usare il vero pavimento dell’acetabolo come marcatore per la profondità di alesatura;
– l’alesatura alla profondità che oblitera questa porzione di acetabolo a forma di U (fovea) di solito converte l’acetabolo osseo in
emisfera;
– si noti che la fovea è spesso situata posteriormente:
– quindi la medializzazione iniziale deve essere al centro piuttosto che centrata sulla fovea;
– se l’alesatura iniziale della medializzazione è iniziata troppo posteriormente, l’alesatura successiva seguirà un percorso posteriore e potrebbe
sbattere la parete posteriore;
– l’alesatura iniziale è fatta con uno strumento di circa 9 mm più piccolo della misura del modello;
– quando l’alesatura si avvicina al pavimento dell’acetabolo, l’osso subcondrale inizierà a rompersi esponendo l’osso cacelloso;
– fare attenzione a non penetrare la parete mediale, a meno che la penetrazione controllata sia necessaria per ottenere una sufficiente copertura del cotile (protrusio tech mediale);
– riferimenti:
– Il beneficio della medializzazione del cotile nell’artroplastica totale dell’anca è associato all’anatomia femorale
– Ripristino del centro di rotazione nell’artroplastica totale primaria dell’anca
– precauzioni:
– se deve essere rimosso più osso dal margine inferiore dell’acetabolo, notare l’occorrenza di un’emorragia significativa
dall’arteria otturatoria;
– l’osso sclerotico denso in una regione dell’acetabolo può provocare un’alesatura eccentrica e un posizionamento eccentrico del cotile;
– un alesatore più piccolo utile per rimuovere piccole porzioni di osso sclerotico che sta causando un malposizionamento dell’alesatore;
– l’eccesso di osso nel margine inferiore dell’acetabolo può in seguito causare la fuoriuscita della testa del componente femorale dal cotile
superiormente durante l’adduzione;
– alesatura periferica:
– l’uso iniziale di un alesatore grande può distruggere il bordo superiore, rendendo necessario un innesto osseo per una copertura adeguata;
– quindi si usano alesatori sequenzialmente più grandi per effettuare un’espansione controllata e centralizzata dell’acetabolo;
– con l’uso di alesatori progressivamente più grandi, si può scoprire che il legamento acetabolare trasversale è ipertrofico e deve essere asportato per
consentire agli alesatori più grandi di entrare nell’acetabolo;
– eliminazione del tetto inclinato dell’acetabolo;
– gli alesatori più grandi sono inclinati fermamente sotto l’aspetto superiore del bordo acetabolare per alesare l’osso a un emisfero dalla sua
normale anatomia inclinata;
– attenzione a non rimuovere l’osso dal bordo superiore in questa fase;
– quando si alesano i “tetti inclinati”, l’alesatore non dovrebbe impegnare il bordo acetabolare superiore (perché l’alesatore sta impegnando
il tetto più mediale invece);
– una volta che l’alesatore inizia a impegnare il bordo superiore, teoricamente il tetto è ora un emisfero;
– questo passaggio è particolarmente importante quando si esegue un under-reaming di 2 mm perché il mancato contorno del tetto appiattito dell’
acetabolo comporterà un alloggiamento incompleto della componente acetabolare; (considerazione per le componenti sovradimensionate:)
– precauzioni:
– fare attenzione con l’uso di alesatori più grandi perché questi possono distruggere il bordo superiore, rendendo necessario un innesto osseo per una copertura adeguata;
– la mano guantata del chirurgo più vicina all’alesatore esercita una pressione verso il basso (vettore) in modo che l’alesatore non scivoli verso l’alto;
– necessità di evitare danni alla colonna posteriore con alesatori progressivamente più grandi;
– con un’eccessiva anterversione l’alesatore sarà diretto nella colonna posteriore e “salterà via” la colonna anteriore;
– mantenere una leggera forza anteriore sull’alesatore in modo che alteri equamente le superfici dell’acetabolo anteriore e posteriore;
– alesare l’osso subcondrale:
– evitare di alesare attraverso tutto l’osso subcondrale poiché questo fornisce un significativo supporto strutturale;
– cercare di preservare l’osso subcondrale, specialmente nell’aspetto superiore &periferia dell’acetabolo, ma l’approfondimento dell’acetabolo per ottenere la completa
seduta del cotile nell’osso ha la precedenza sulla conservazione dell’osso subcondrale;
– alesatore finale:
– la dimensione finale dell’alesatore è determinata dal contatto completo tra l’alesatore e il bordo acetabolare;
– assicurare la creazione di un emisfero completo:
– l’alesatore di 2 mm in meno rispetto alla dimensione prevista della coppa deve essere alesato 2-3 mm più in profondità rispetto al bordo periferico dell’acetabolo;
– questo aiuta a garantire che l’acetabolo sia abbastanza profondo da inglobare completamente la coppa;
– assicurarsi che questo alesatore non alteri il bordo superiore;
– considerazione per componenti sovradimensionati:
– valutare la qualità dell’osso subcondrale:
– osso sclerotico circonferenzialmente intatto;
– la superficie ossea subcondrale densa che è sottosquadrata può non permettere all’acetabolo di espandersi intorno alla coppa;
– con osso sclerotico duro che è circonferenzialmente intatto intorno all’acetabolo, allora 2 mm di sottosquadro potrebbero non consentire una
propria collocazione del cotile;
– l’alesatore 1 mm meno della misura prevista del cotile deve essere alesato 1-2 mm più in profondità del bordo periferico dell’acetabolo;
– questo può interrompere parzialmente l’anello di osso subcondrale circonferenziale duro (inflessibile) che permetterà la corretta espansione
dell’acetabolo intorno alla coppa mentre viene inserita;
– attenzione a non alesare il tetto acetabolare;
– osso morbido, osso subcondrale parzialmente alesato, nessun osso sclerotico circonferenziale:
– considerare la sotto alesatura di 2 mm, o premere l’alesatore sottodimensionato di 1 mm senza alesatura o con alesatura minima;
– quando sotto alesatura di 1 mm o con osso morbido, usare gli ultimi alesatori al contrario per espandere l’acetabolo (e
compattare l’osso sottostante) senza rimuovere lo stock osseo;
– considerare la protesi con viti;
– riferimenti:
– Il caso della rimozione della placca ossea subcondrale nella preparazione dell’acetabolo
– Il valore della pianificazione preoperatoria per l’artroplastica totale dell’anca.
– Gusci di prova: (posizione della componente acetabolare)
– l’alesatura è completa quando tutta la cartilagine è stata rimossa, gli alesatori hanno tagliato l’osso fino alla periferia dell’acetabolo, e
è stata prodotta una forma emisferica;
– viene quindi inserito un guscio di prova della stessa misura dell’alesatore finale o di una misura superiore (a seconda degli obiettivi del chirurgo);
– annotare la posizione finale del guscio in relazione alle pareti anteriore e posteriore (cioè la posizione della componente acetabolare)
– guardare attraverso le finestre del guscio per assicurarsi che ci sia un vero emisfero approfondito (assicurarsi che il tetto superiore non sia
appiattito o sottosquadrato) che può bloccare il componente dal suo completo posizionamento;
– considerazione per componenti sovradimensionati:
– la protesi di prova viene posizionata &valutata per l’adattamento;
– se questo guscio di prova può essere sepolto fino alla sua base con la pressione della mano, allora si inserisce la prossima misura più grande del guscio di prova;
– la misura di prova ottimale non “scenderà” con un leggero colpetto del mazzuolo;
– preparazione finale:
– dopo il posizionamento di prova, l’acetabolo viene ulteriormente preparato rimuovendo qualsiasi tessuto molle rimanente &per liberare le cisti ossee;
– riempire le cisti con innesto osseo alesato e applicare l’alesatore al contrario per aiutare l’impatto dell’innesto;
– inserimento del componente:
– posizione della componente acetabolare
– considerazione per componenti sovradimensionati
– Esempio di caso:
– uomo di 35 anni con anca quasi anchilosata a seguito di una ferita d’arma da fuoco all’anca;
– i film preoperatori sembravano indicare che fosse necessaria poca o nessuna medializzazione;
– i filmati postoperatori, tuttavia, indicano che il cotile era lateralizzato (quindi, l’alesatura era inadeguata)
Posizione, orientamento e interazione dei componenti nella lussazione della protesi totale d’anca.
Inaccuratezza dell’alesatura acetabolare in condizioni chirurgiche.
Topografia della superficie alesata e posizionamento dei componenti nella fissazione acetabolare senza cemento press-fit.
Involucri emisferici senza cemento con rivestimento poroso impiantati con tecnica Press-Fit senza viti: Media di dieci anni di follow-up.