Abstract
Le verruche sono proliferazioni benigne della pelle e della mucosa causate dall’infezione del papillomavirus umano. Sono comunemente trattate con modalità distruttive come la crioterapia con azoto liquido, l’iniezione locale di bleomicina, l’elettrocoagulazione, l’applicazione topica di glutaraldeide e la terapia locale e sistemica con interferone-β. Queste modalità di trattamento spesso causano dolore e talvolta cicatrici o pigmentazione dopo il trattamento. Qui riportiamo un caso con una verruca del dito indice destro, che è stato trattato con successo con una vitamina D attivata topicamente.
1. Introduzione
Le verruche sono una proliferazione benigna della pelle e della mucosa causata dall’infezione da papillomavirus umano (HPV). L’HPV è ubiquitario, e i riceventi di trapianto renale (RTR) possono non eliminare mai del tutto le infezioni da HPV, che sono le infezioni più frequentemente ricorrenti. Questa infezione è importante per il suo legame con lo sviluppo di alcuni tumori della pelle, in particolare il carcinoma a cellule squamose. La sorveglianza regolare, la prevenzione del sole e l’educazione del paziente sono aspetti importanti della strategia di gestione. Le verruche sono solitamente trattate con modalità distruttive tradizionali come la crioterapia con azoto liquido, l’iniezione locale di bleomicina, l’elettrocoagulazione, l’applicazione topica di glutaraldeide e la terapia locale e sistemica con interferone-β. Tuttavia, la tolleranza dei pazienti a queste modalità di trattamento è scarsa, perché spesso causano dolore, soprattutto nei bambini, e talvolta cicatrici o pigmentazione dopo il trattamento. Nessun trattamento è stato uniformemente efficace, e le verruche sono spesso refrattarie, soprattutto nei pazienti immunocompromessi dove la loro qualità di vita è minacciata. Qui, riportiamo un RTR con una verruca del dito indice destro, che è stato trattato con successo con una vitamina D attivata topica.
2. Case Report
Una donna di 41 anni con malattia renale nativa sconosciuta ha ricevuto un trapianto renale da donatore deceduto nel gennaio 2009. Era in trattamento con una terapia immunosoppressiva a base di tacrolimus, steroidi e micofenolato mofetile. Ha presentato 19 mesi dopo il trapianto una verruca sul dito indice destro (Figura 1(a)) che ha ottenuto una parziale rimozione dopo 6 mesi di trattamento con crioterapia ed elettrocoagulazione, ma è ricresciuta rapidamente. Abbiamo tentato un trattamento con una semplice applicazione locale di vitamina D attivata (garza bagnata con soluzione di calcitriolo 0,5 μg) almeno due volte al giorno (la mattina e la sera successiva). Al paziente è stato consigliato di riapplicare una garza bagnata con una soluzione di calcitriolo 0,5 dopo ogni lavaggio delle mani. Tre mesi dopo, la verruca è scomparsa senza dolore o altri effetti collaterali (Figura 1(b)), e non si è ripresentata nei 9 mesi dalla scomparsa. Il farmaco è stato ben tollerato. Non sono stati osservati effetti avversi o risultati anormali dei test sul siero, incluso un elevato livello di calcio nel siero.
(a)
(b)
(a)
(b)
verruca refrattaria sul dito indice destro (a). È stata trattata con l’applicazione locale di una soluzione di calcitriolo 0,5 μg ed è scomparsa completamente tre mesi dopo (b).
3. Discussione
L’incidenza delle verruche nelle RTR varia dall’8% al 55% a seconda delle caratteristiche del paziente, il tempo trascorso dal trapianto e i protocolli immunosoppressivi. La biopsia della pelle e l’identificazione del tipo di HPV sono necessari per una diagnosi precisa. Sfortunatamente, non abbiamo potuto fare biopsie dalla lesione interessata. Pertanto, la nostra diagnosi si è basata solo sull’aspetto clinico. Il sistema della vitamina D ha molteplici effetti fisiologici e farmacologici mediati dall’azione dei recettori della vitamina D (VDR). Recentemente, gli attivatori VDR (VDRAs) hanno dimostrato di inibire la replicazione cellulare e di avere proprietà immunomodulatorie. È stata riportata un’importante osservazione che suggerisce che l’attivazione del recettore toll-like (TLR) dei macrofagi umani ha regolato l’espressione dei geni del recettore della vitamina D e della vitamina D-1-idrossilasi, portando all’induzione del peptide antimicrobico. Questo suggerisce un’associazione tra TLR e immunità innata mediata dalla vitamina D. In precedenza, l’applicazione topica di derivati della vitamina D è diventata una terapia di prima linea nel trattamento di routine della psoriasi a placche cronica e della cheratosi palmoplantare. Una combinazione di isotretinoina e calcitriolo è stata riportata come la terapia più efficace per le lesioni cutanee precancerose e cancerose associate all’HPV. L’effetto dei derivati della vitamina D è stato ipotizzato derivare dal suo potenziale di regolare la proliferazione e la differenziazione delle cellule epidermiche e di modulare la produzione di citochine. Il nostro caso dimostra per la prima volta a nostra conoscenza che l’applicazione locale di vitamina D attivata è un trattamento supplementare efficace e ben tollerato della verruca recalcitrante. Un nuovo punto di interesse è rappresentato dai livelli di vitamina D attivata da raggiungere, in particolare in relazione alla regolazione della crescita cellulare locale. Questi livelli possono fornire una spiegazione per l’effetto sorprendente della vitamina D attivata e l’effetto minimo della sua semplice applicazione visto in questo studio. Nonostante i meccanismi proposti, qualsiasi trattamento delle verruche può essere confuso da un potente effetto placebo. Quindi, ci rendiamo conto della necessità di ulteriori studi controllati con placebo prima di raggiungere conclusioni definitive. Tuttavia, la mancanza di regressione della verruca prima di essere trattata con altre modalità nello stesso paziente sembra suggerire un effetto locale piuttosto che sistemico o placebo.