Abbiamo descritto un caso di una donna di 95 anni con diverse comorbidità preesistenti che era affetta da polmonite da COVID-19 mascherata da polmonite da aspirazione. Se non fossimo in una pandemia di SARS-CoV-2, questo sarebbe stato un classico caso di polmonite da aspirazione in un paziente con demenza vascolare e disfagia. Tuttavia, si è rivelato un caso di polmonite da COVID-19 dopo la diagnosi iniziale. Il 2 marzo 2020, data del ricovero nel nostro reparto, 1835 individui erano risultati positivi alla SARS-CoV-2 al test rRT-PCR in Italia, quasi tutti concentrati nella regione Lombardia, e solo 35 casi erano risultati positivi nella nostra piccola regione (Marche), principalmente nella parte settentrionale e non nella nostra città. La nostra paziente era un individuo anziano costretto a letto con contatti sociali molto limitati, che viveva a casa con suo figlio e una badante che non ha riportato alcun legame epidemiologico. Entrambi gli individui erano asintomatici. Questi risultati indicano probabilmente che la SARS-CoV-2 circolava già da tempo nella popolazione italiana e supportano l’ipotesi che il virus si sia diffuso senza essere rilevato, probabilmente attraverso persone asintomatiche. Ci sono prove che la trasmissione della SARS-CoV-2 può avvenire da individui asintomatici o leggermente sintomatici. Alcuni autori, utilizzando un modello di inferenza, hanno stimato che l’86% di tutte le infezioni in Cina non erano documentate prima delle restrizioni di viaggio del 23 gennaio 2020, suggerendo che le infezioni non documentate potrebbero essere state la fonte del 79% dei casi documentati. Questa ipotesi potrebbe essere vera anche per l’Italia. I risultati di uno studio di popolazione a Vo’ Euganeo (Veneto, Italia) hanno mostrato che la maggior parte delle persone infettate dalla SARS-CoV-2 (50-75%) erano asintomatiche, rappresentando probabilmente “una formidabile fonte” di contagio.
Studi retrospettivi su pazienti cinesi ricoverati per COVID-19 hanno mostrato che la malattia ha caratteristiche diverse nei pazienti anziani. Infatti, essi avevano una maggiore gravità della malattia rispetto ai pazienti giovani e di mezza età, con un più alto punteggio del Pneumonia Severity Index (PSI), una maggiore proporzione di coinvolgimento dei lobi multipli, una maggiore proteina C-reattiva e una minore conta dei linfociti. I sintomi all’inizio della malattia COVID-19 spesso includono tosse, dispnea e febbre o temperatura misurata ≥ 38 °C. Tuttavia, molti pazienti anziani con polmonite spesso mostrano sintomi e segni atipici rispetto agli adulti. I pazienti anziani con polmonite sono spesso afebrili, con una normale conta dei globuli bianchi, mentre i cambiamenti acuti dello stato funzionale e mentale sono altamente prevalenti. La dispnea potrebbe anche essere difficile da valutare, data la limitata attività fisica di questi individui. Date le possibili presentazioni atipiche, la diagnosi di polmonite nei pazienti anziani può essere difficile. In un’epoca di pandemia virale, il quadro clinico può essere ancora più complicato. Nel nostro caso, la diagnosi di polmonite da aspirazione è stata supportata dalla presenza di disfagia, proteina C-reattiva elevata e dai risultati del lavaggio broncoalveolare. D’altra parte, alcuni altri parametri di laboratorio tipici della COVID-19 erano presenti, come l’aumento del rapporto proteina C-reattiva-procalcitonina, e la linfopenia assoluta con una normale conta dei WBC. Tuttavia, questi parametri nei pazienti anziani possono essere difficili da interpretare. Per esempio, la linfopenia è molto comune nei pazienti anziani ricoverati, rappresentando un tipico marker di laboratorio della fragilità.
I risultati radiografici della polmonite da aspirazione includono infiltrati nei segmenti polmonari dipendenti dalla gravità (segmenti superiori del lobo inferiore o posteriori del lobo superiore, se il paziente è in posizione supina durante l’evento, o segmenti basali del lobo inferiore, se il paziente è in piedi durante l’evento). D’altra parte, le GGO e le ombre bilaterali a chiazze, principalmente nei lobi inferiori, sono i modelli più comuni alla TC del torace nei pazienti con COVID-19 . Infatti, queste anomalie CT, non tipicamente correlate a una diagnosi di polmonite da aspirazione, sono state trovate nel nostro caso. I risultati della TC del torace (GGOs bilaterali multiple accoppiate con pattern a pazzia e aree di consolidamento) indicavano che la COVID-19 era presente da almeno circa 5-7 giorni prima dell’esame. Tuttavia, a quel tempo, l’esperienza dei radiologi nell’interpretare e rilevare la polmonite da COVID-19 potrebbe essere stata limitata dall’assenza di diffusione della polmonite da COVID-19 nel nostro distretto. Inoltre, l’interpretazione dei risultati radiologici può essere complessa nei pazienti anziani. Infatti, una radiografia del torace è spesso inconcludente nei pazienti anziani con sospetta infezione respiratoria acuta inferiore. Allo stesso tempo, potrebbe essere difficile, anche ad una TAC, riconoscere la sospetta malattia polmonare in mezzo ai cambiamenti legati all’età del parenchima polmonare e alle diverse comorbidità che agiscono come confondenti. Per esempio, le GGO, una caratteristica tipica della COVID-19, non sono state collegate ai cambiamenti legati all’età, ma possono essere trovate nell’insufficienza cardiaca congestizia, una condizione molto comune nei pazienti anziani ospedalizzati. Il nostro paziente aveva alti livelli di NT-proBNP all’ammissione, indicativi di insufficienza cardiaca scompensata. Questo risultato è altamente prevalente nei pazienti anziani ricoverati per infezioni polmonari e altre infezioni, ma senza una diagnosi di ammissione di insufficienza cardiaca, e predice la mortalità in ospedale. I livelli di pro-calcitonina all’ammissione (> 0,25 ng/ml) e i risultati del lavaggio broncoalveolare hanno probabilmente indicato un’infezione batterica, che ha ulteriormente complicato il quadro radiologico della TC del torace nel nostro paziente. Il quadro clinico può essere ulteriormente complicato dalla bassa sensibilità del test rRT-PCR per SARS-CoV-2 testato con tamponi nasofaringei e orofaringei.
Durante l’ospedalizzazione, si sono verificati due parossismi di fibrillazione atriale ad alta frequenza, che è un fattore prognostico negativo in COVID-19, insieme a entrambi i livelli elevati di NT-proBNP e troponina I . Questo testimonia come l’infezione virale possa peggiorare le comorbidità cardiovascolari stabili, sebbene sia stato documentato anche un danno miocardico diretto dovuto alla SARS-CoV-2. Le condizioni preesistenti, in particolare le malattie cardiovascolari e renali, sono più prevalenti nei pazienti anziani con grave COVID-19 rispetto ai pazienti con malattia più lieve. Questi pazienti spesso muoiono a causa del peggioramento di queste condizioni preesistenti dopo l’infezione da SARS-CoV-2, con conseguente insufficienza d’organo multipla, proprio come altre infezioni gravi. Il tasso di mortalità dei pazienti con lesioni renali acute e malattia COVID-19 è quattro volte superiore a quello dei pazienti che non hanno lesioni renali acute. Il nostro paziente aveva un’insufficienza cardiaca scompensata ed è morto a causa di complicazioni cardiache. Non c’è ancora un consenso sulla gestione dell’insufficienza cardiaca scompensata nei pazienti anziani, in particolare se affetti da COVID-19. Tuttavia, i bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono stati associati a una minore mortalità in ospedale nei pazienti anziani ricoverati per condizioni mediche e questi farmaci possono essere utili anche nel contesto della pandemia di COVID-19. Pertanto, è essenziale valutare attentamente e trattare adeguatamente le comorbidità nei pazienti con COVID-19, soprattutto se anziani.
In conclusione, questo case report evidenzia come la diagnosi di polmonite da COVID-19 potrebbe essere impegnativa nei pazienti anziani in comorbidità, data la possibile presentazione atipica e la sovrapposizione di altre condizioni acute e croniche che possono complicare l’interpretazione dei risultati clinici, radiologici e di laboratorio. Non da ultimo, questo case report mostra che probabilmente ci sono stati casi non documentati di infezioni con una più ampia diffusione del virus prima che ne venissimo a conoscenza.