Understanding accreditation standards in general practice – a qualitative study

L’analisi ha mostrato che la comprensione dei requisiti degli standard di accreditamento era una sfida diffusa tra le pratiche. Di seguito, elaboriamo le percezioni degli studi sulla comprensibilità degli standard, come l’incertezza abbia generato problemi nella descrizione delle pratiche di lavoro locali e come gli studi abbiano cercato di aumentare la loro comprensione. Infine, delineiamo alcune importanti variazioni tra gli studi nelle loro aspirazioni, approcci e consumo di tempo.

Percezioni sulla comprensibilità degli standard

All’inizio del processo di preparazione, quasi tutti gli studi hanno sperimentato un certo grado di incertezza sulla comprensione degli standard di accreditamento. Alcuni partecipanti hanno descritto problemi con la leggibilità degli standard a causa dello stile del linguaggio del libro degli standard (e di alcuni dei documenti di riferimento) che consideravano troppo distante dalla loro pratica quotidiana, troppo “teorico” e “legale”. Per alcuni, lo stile del linguaggio ha fatto sì che all’inizio la comprensione sembrasse ancora più difficile di quanto sia stato poi percepito. Per altri non è diventato molto più chiaro durante il processo.

Inoltre, alcuni partecipanti hanno trovato difficile per la loro visione d’insieme e la comprensione che gli standard contengano riferimenti a diversi concetti, accordi, linee guida e regolamenti. Così, molti standard erano molto più estesi di quanto sembrassero a prima vista. Come ha descritto un medico generico:

“È come leggere testi buddisti. Possono essere molto brevi e tuttavia contenere un intero universo. Voglio dire, ci sono diverse cose in cui devi chiederti: cosa intendono veramente con questo?”. (Pratica 7, GP)

Quindi, per familiarizzare con il contenuto effettivo e le possibili implicazioni degli standard, i partecipanti hanno dovuto leggere diversi documenti correlati. In alcuni casi, i partecipanti hanno percepito delle discrepanze tra questi documenti (ad esempio, linee guida sull’igiene e sull’ambiente di lavoro) che hanno creato ulteriore confusione.

Per la maggior parte dei partecipanti, tuttavia, il problema più significativo di comprensione è stato che gli standard sono stati percepiti come troppo diffusi e poco specifici, rendendo difficile per i partecipanti individuare esattamente quale comportamento ci si aspettava da loro, e come questo differisse dalla loro pratica abituale. Mentre alcuni dei partecipanti vedevano i vantaggi di non avere tutte le risposte dall’inizio sotto forma di standard molto dettagliati, perché consideravano le discussioni nella pratica come la parte più importante del processo, diversi partecipanti desideravano che gli standard fossero stati descritti in modo più esplicito e completo – come una ricetta in un libro di cucina. Hanno percepito una contraddizione tra la dimensione di controllo dell’accreditamento da un lato e il basso livello di dettagli nei requisiti dall’altro:

“Abbiamo dovuto reinventare la ruota – Sarebbe stato molto più facile passare attraverso questo processo di accreditamento se le cose fossero state definite in anticipo, ad esempio “il frigorifero deve avere questa temperatura… l’igiene deve essere così e così” se fosse stato così non avremmo avuto problemi. L’ostacolo maggiore è stato scoprire cosa dovevamo rispettare” (Studio 6, medico di base)

Anche i partecipanti che in generale hanno trovato i requisiti chiaramente descritti hanno sottolineato alcune aree che mancavano di chiarezza. Ci sono stati anche esempi di studi che credevano di essere conformi a tutti i requisiti, ma che tuttavia hanno ricevuto osservazioni durante le visite di controllo.

Alcuni standard erano particolarmente difficili da capire in termini di requisiti esatti, tra cui: Igiene; Acquisizione, conservazione e smaltimento di utensili clinici e medicine/vaccini; Test paraclinici; Prevenzione della confusione di identità; e requisiti sulla notazione del consenso informato (vedi Tabella 5 per esempi).

Per alcune pratiche, la comprensibilità degli standard è migliorata considerevolmente durante il processo di lavoro con gli standard (vedi la sezione sottostante “Lavorare per migliorare la comprensione”). Altri erano ancora frustrati dall’incertezza durante il processo, anche fino alla visita di controllo:

“In questo momento, non abbiamo idea; abbiamo fatto troppo, o è completamente sbagliato quello che abbiamo fatto? Avremmo potuto farcela con una frazione del lavoro, o saremo bocciati? Voglio dire, a che livello siamo?”. (Studio 1, medico generico)

Incertezza e descrizione delle pratiche di lavoro locali

Come già detto, molti standard richiedevano che gli studi potessero presentare agli ispettori dei documenti che descrivessero aspetti del loro lavoro. Alcuni studi avevano già tali descrizioni che coprivano parte del loro lavoro, mentre altri ne avevano poche.

Sebbene convertire le pratiche di lavoro esistenti e le istruzioni verbali in testo possa essere difficile di per sé (ad esempio, trovare le parole giuste e tenere conto delle contingenze della cura dei pazienti), questa sfida è stata esacerbata dai problemi di comprensione dei requisiti degli standard. Così, diversi studi hanno trovato il processo di scrittura impegnativo e dispendioso in termini di tempo, in particolare a causa delle incertezze sui requisiti:

“Perché diventi incerto, ci vuole più tempo e non sai esattamente cosa si aspettano. Ogni singola piccola cosa deve essere descritta in dettaglio?” (Pratica 1, Segretaria)

In una pratica in cui i professionisti erano sicuri di aver già agito in conformità con gli standard, avevano comunque passato del tempo a preoccuparsi e a discutere su come descrivere le loro procedure nel modo giusto, temendo le conseguenze di una formulazione sbagliata:

“Così abbiamo passato molto tempo a discutere e a scrivere e “questo è scritto nel modo giusto? Lo useranno contro di noi? Abbiamo usato un’enorme quantità di energia su questo” (Pratica 6, infermiera)

Come indicato anche da questa citazione, le incertezze sui requisiti degli standard erano spesso associate a incertezze sulla natura delle visite di controllo e sullo zelo degli ispettori nelle loro valutazioni di conformità agli standard. Questa incertezza è stata la ragione per cui alcuni studi hanno formulato le loro procedure in modo più complicato e più ufficiale che se i documenti fossero stati solo per uso interno.

In alcuni studi descrivere le routine locali per iscritto è diventato più facile durante il processo, poiché i partecipanti hanno acquisito maggiore esperienza con il formato. Inoltre, alcuni studi non hanno avuto difficoltà a scrivere le loro procedure o perché hanno trovato i requisiti chiari e/o perché non si sono preoccupati troppo dell’esatta formulazione:

“Penso che se ti limiti a scrivere come fai le cose, allora deve essere sufficiente” (Studio 8, medico generico)

Lavorare per aumentare la comprensione

Oltre a (ri)leggere gli standard (e i relativi documenti) e ad impegnarsi in discussioni interne allo studio, i partecipanti hanno cercato informazioni e chiarimenti da diverse fonti per aumentare la loro comprensione dei requisiti e di come conformarsi ad essi.

Cercare la comprensione attraverso gli accordi di supporto regionale

Tutti gli studi, tranne alcuni, hanno partecipato agli incontri informativi (o ai workshop) organizzati dalle unità di qualità regionali e la maggior parte di essi ha descritto alcuni benefici derivanti dalla partecipazione. Durante gli incontri, hanno ricevuto informazioni pratiche (compreso dove trovare esempi di come descrivere le procedure di lavoro clinico e amministrativo) così come input da altri studi. Alcuni partecipanti hanno sperimentato che gli incontri li hanno rassicurati di essere sulla strada giusta e sono serviti a demistificare l’accreditamento, perché hanno imparato che i requisiti erano meno completi di quanto avessero creduto. Tuttavia, altri non hanno trovato molto valore in questi incontri, perché le informazioni non erano abbastanza concrete, o perché la tempistica dell’incontro era sbagliata rispetto al loro processo di lavoro con gli standard (cioè non avevano ancora iniziato il lavoro o erano molto più avanti del resto dei partecipanti all’incontro). Inoltre, alcuni hanno sperimentato che i presentatori agli incontri non erano in grado di rispondere alle loro domande sugli standard specifici.

La maggior parte degli studi non ha contattato i consulenti regionali per l’accreditamento per il supporto – nella maggior parte dei casi perché non erano a conoscenza di questa opzione. Uno studio che era a conoscenza di questa opzione, aveva scelto di non usarla, perché non si aspettava che i consulenti regionali fossero in grado di rispondere alle loro domande (dato che non rappresentavano IKAS) e perché non conoscevano nessuno dei consulenti regionali. Al contrario, un’altra pratica aveva chiamato spesso il consulente regionale. Hanno vissuto questo servizio come vitale, e hanno visto il consulente come il loro “guru” e una hotline credibile, che ha fornito esempi di procedure scritte e ha risposto alle loro domande molte volte quando erano in dubbio, risparmiando loro una grande quantità di tempo nelle discussioni e nella ricerca di risposte. Prima di contattare il consulente, avevano vissuto il lavoro con gli standard come confuso e dispendioso in termini di tempo. Alcuni studi hanno anche richiesto la visita del consulente regionale in materia di dati per quanto riguarda lo standard sulla sicurezza dei dati e hanno trovato che questo è stato utile in quanto i consulenti potevano fornire consigli tecnici specifici.

Cercare la comprensione attraverso gli esempi

Gli esempi di procedure scritte fornite online da DAK-E sono stati utilizzati profondamente da quasi tutti gli studi nel processo di descrizione delle loro routine di lavoro. I professionisti hanno generalmente apprezzato questi esempi, che hanno aumentato la loro comprensione di come rispondere alle norme. Quindi, nel formulare le procedure scritte locali, gli esempi hanno fornito indicazioni sul livello di dettaglio, sulle frasi specifiche e sulla struttura del documento. Alcuni studi hanno usato gli esempi principalmente come ispirazione, altri ne hanno parlato come di un modello, e alcuni li hanno copiati direttamente quando le descrizioni corrispondevano alle loro procedure.

Tuttavia, alcuni partecipanti di studi individuali hanno ritenuto che alcuni degli esempi fossero più applicabili a studi più grandi e quindi troppo estesi per loro. Altri hanno trovato gli esempi carenti di dettagli e avrebbero preferito che fossero più completi, direttamente applicabili, approvati dall’IKAS e divisi per tipo di studio in modo che le cliniche non dovessero spendere tanta energia nel descrivere le loro procedure per iscritto:

” di scrivere è difficile e impegnativo per molti quel processo ha creato negatività, che era completamente inutile a mio parere Se fossero state disponibili più procedure scritte, che le cliniche avrebbero potuto poi sottoscrivere o adattare alle proprie attività, sarebbe stato un grande aiuto” (Pratica 11, medico generico)

Infine, alcuni partecipanti avevano trovato esempi da diverse fonti (DAK-E; colleghi e Medibox) e hanno sperimentato che il contenuto e la portata di questi esempi variavano. Questo ha fornito loro diverse ispirazioni, ma le variazioni potrebbero anche portare all’incertezza sul modo corretto di fare le cose.

Alcuni studi non avevano utilizzato gli esempi, perché non erano stati informati della loro esistenza, o perché gli studi avevano iniziato il loro processo di preparazione prima che gli esempi fossero disponibili. I partecipanti di questi studi si sono sentiti frustrati per non aver avuto a disposizione gli esempi fin dall’inizio, dato che avevano bisogno di questo tipo di supporto.

Cercare comprensione attraverso altri esperti o colleghi

Gli studi hanno anche cercato informazioni da altre fonti formali e informali oltre a quelle stabilite in relazione al programma di accreditamento. Così, diversi studi hanno contattato il Serum Institute (‘Statens Serum Institut’) o altri esperti, in cerca di chiarimenti sui requisiti igienici, e uno studio ha organizzato una visita di un consulente d’igiene del suo fornitore di attrezzature, per valutare cosa doveva cambiare per aderire ai requisiti. Altri hanno detto che avrebbero gradito la visita di un infermiere specializzato in igiene.

Gli studi hanno anche “cercato su Google” delle risposte e hanno cercato il supporto dei loro colleghi – più comunemente attraverso colloqui informali durante le riunioni e nei gruppi di Facebook per medici di base o infermieri. Alcuni partecipanti avevano visto documenti prodotti da altri studi, ma in generale, questo tipo di comunicazione non era molto strutturata. Per i professionisti, i vantaggi del supporto collegiale informale, specialmente nei gruppi di Facebook, sono stati che hanno imparato come altri studi hanno interpretato gli standard e che sono venuti a conoscenza di cose che non avevano considerato in particolari standard. Hanno anche saputo come sono state condotte le visite di controllo in altri studi, e a quali argomenti gli ispettori hanno prestato maggiore attenzione. A volte, queste informazioni hanno avuto un effetto calmante sul lavoro di elaborazione del senso e su cosa aspettarsi dalla visita di controllo. Tuttavia, altre volte i partecipanti hanno sperimentato una maggiore incertezza sentendo parlare dei diversi modi in cui altri studi hanno interpretato e implementato gli standard, e delle esperienze molto diverse degli altri studi con la visita di controllo e la successiva valutazione:

“Ci sono state un sacco di voci sulle cose a cui gli ispettori hanno dato importanza e che erano cose molto diverse… così quando hai sentito cose del genere eri tipo ‘oh mio Dio no, allora dobbiamo fare anche questo e quello’ e allora cominci a fare un sacco di cose nuove” (Pratica 1, medico di base)

I partecipanti hanno descritto che le domande poste sia a loro che ad altri su Facebook erano spesso molto concrete e volte a chiarire la corretta interpretazione degli standard. Questo è stato descritto da alcuni come poco opportuno, poiché credevano che tali domande avrebbero dovuto essere rivolte direttamente all’istituzione di accreditamento. Tuttavia, non hanno vissuto questa come un’opzione, e poiché si sentivano abbandonati a se stessi, hanno cercato i loro colleghi per consigli e discussioni.

“Nel gruppo Facebook, ci sono un sacco di quelle domande molto specifiche come ‘come si fa questo? E quella centrifuga? E questo e quello? Quindi sono domande molto specifiche che vengono sollevate in quel gruppo, ma questo non è conveniente. Dove altro potrebbero fare queste domande, perché non si può scrivere a IKAS: ‘quante volte alla settimana deve essere fatta la centrifuga…’ o qualcosa del genere, perché non rispondono. Devi scoprirlo da solo” (Pratica 6, infermiera)

Variazioni nelle aspirazioni, negli approcci e nel consumo di tempo

Gli sforzi relativi alla comprensione degli standard e alla descrizione formale delle procedure di lavoro sono stati vissuti come molto dispendiosi in termini di tempo nella maggior parte delle pratiche, comprese alcune di quelle che erano positive all’accreditamento e alcune di quelle che erano abituate a lavorare con il miglioramento della qualità e a descrivere le loro procedure:

“Penso che siamo d’accordo qui in questa casa che ha molto, molto senso fare tutte queste cose, ma la strada per arrivarci è semplicemente così ridicola” (Pratica 6, Infermiera)

E

“Anche per noi – e non ce lo aspettavamo, dato che crediamo di avere un buon controllo delle cose nella nostra pratica. Anche per noi è stato molto, molto dispendioso in termini di tempo perché… ‘questo è abbastanza buono e cosa significano veramente, e come avremmo dovuto metterlo per iscritto?’ e cose del genere” (Pratica 1, medico generico)

Nella maggior parte delle pratiche i partecipanti credevano che avrebbero potuto spendere meno tempo e ottenere lo stesso risultato se i requisiti fossero stati più specifici e se ci fossero stati esempi più dettagliati di procedure scritte per tutti gli standard.

Tuttavia, le sfide, le preoccupazioni e il consumo di tempo legati alla comprensione degli standard e alla descrizione delle loro routine di lavoro locali variavano tra gli studi a seconda del livello di aspirazioni dei partecipanti, delle loro aspettative nei confronti delle visite di controllo e del loro approccio mentale alla preparazione della visita. Questa variazione può essere illustrata dai due casi molto diversi della pratica 5 e della pratica 6.

Nella pratica 6, tutti i medici di base e la maggior parte dello staff erano stati profondamente coinvolti nel processo di preparazione e il livello di aspirazione era molto alto, nel senso che volevano essere assolutamente sicuri di essere stati accreditati al primo tentativo senza alcuna osservazione, anche se questo significava che probabilmente stavano attuando troppo. Tuttavia, il desiderio di essere sicuri di essere accreditati insieme alle incertezze su molti degli standard ha portato i partecipanti di questa pratica a preoccuparsi eccessivamente e a impegnarsi in molte discussioni dettagliate su come esattamente comprendere e conformarsi agli standard. Hanno anche ripassato più volte tutte le loro procedure fino all’indagine per assicurarsi che tutto fosse a posto (per esempio eseguendo piccole indagini di prova e quiz sugli standard).

Al contrario, il medico di base dello studio 5 ha avuto un approccio molto più rilassato all’accreditamento, paragonando il suo approccio all’accreditamento all’idea di far controllare la sua auto. Pertanto, anche se lo studio aveva fatto alcuni cambiamenti prima dell’indagine, il medico di base ha aspettato principalmente la visita di controllo per chiarire quali cambiamenti dovevano essere fatti per ottenere l’accreditamento. Così, il medico di base non si è preoccupato che tutto fosse corretto, e delegando gran parte del lavoro di dare un senso agli standard agli ispettori, il medico di base ha speso molto meno tempo per preparare l’accreditamento rispetto agli altri medici di base dello studio. Tuttavia, questo è stato anche l’unico studio che ha ricevuto osservazioni tali da richiedere un’indagine supplementare.

Per il resto dei GP partecipanti questo approccio rilassato non era un’opzione, poiché essi aspiravano a “passare” al primo tentativo (la prima visita di indagine). Per alcuni si trattava di una questione di orgoglio e di reputazione e/o di essere perfezionisti per natura:

“Ho un alto senso dell’onore… Mi rifiuto che si dica che non ha funzionato. Penso al mio collega che non ha ottenuto l’accreditamento; deve essere così imbarazzante! Penso che sia un’ammissione di fallimento per non essere in grado di conformarsi a una serie di standard dati” (Pratica 11, medico di base)

Per altri si trattava più che altro di non dover spendere tempo per un’ulteriore visita di controllo (che richiedeva la chiusura della pratica per la maggior parte della giornata):

“L’ambizione è di passare la prima volta. E spendere il minor tempo possibile” (Pratica 8, medico di base)

Alcuni di questi studi hanno anche espresso una tendenza alla sovra-attuazione dovuta alle incertezze sui requisiti, e dopo l’indagine diversi partecipanti hanno sentito che parte del loro lavoro di preparazione non era stato richiesto per ricevere lo status di accreditamento.