背景
外科医は、組織拡張器またはインプラントを用いた一次乳房再建を補助するためにアセラー真皮の使用を選択する頻度が増えている。 2018年，米国で行われた101,657件の乳房再建のうち，69,921件（69％）が組織拡張器およびインプラントを使用し，61,713件（61％）がアセラー真皮マトリックス（ADM）を採用した。 何人かの著者は、無細胞真皮を含む処置について良好な結果を報告しており、早期の急速な膨張が美容的な結果の改善につながったとしている。
ADMは1994年に導入されて以来、軟組織の代替物として使用されてきた。 ADMは、脱細胞化をもたらすが、細胞外マトリックスをそのまま残すプロセスによって作成された軟組織マトリックス移植片である。 このマトリックスは、患者自身の細胞が移植された組織に再増殖し、再灌流を行うための足場となる。 その有用性は、様々な再建技術、特に火傷、腹壁、乳房の再建において実証されている。
現在、再建外科医が使用できるADMには、ヒト由来の完全水和FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) およびBellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ)がある。 ヒト由来で凍結乾燥したAlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; 水和物もあり)、AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) およびDermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA); ポーキン由来のPermacol™ (Covidien, Boulder, CO) およびStratice® (LifeCell) が含まれます。
ADMの導入により、外科医はインプラントを覆う十分な血管のある軟組織を得るための代替手段を得ることができ、それによっていくつかの合併症が緩和された。 Breuingは2005年に、インプラントを用いた乳房再建におけるヒトの真皮の使用を初めて報告した。 その後間もなく、Bindingnaveleが真皮を用いた組織拡張器による再建を報告した。
その後、SalzbergとSpearを含む数人の著者が、充填量の増加と審美的な結果の改善を挙げて、その結果を報告した。 2008年、Premingerは、ADMと非ADMコホート間の術中充填量の差を分析した最初の比較研究を報告した。 2009年、Nahabedianは術後照射における真皮細胞の使用について検討した。 この研究は、真皮細胞が術後放射線療法を受ける患者の合併症率に影響を与えるというますます広まりつつある感情に対処し、Rawlaniらのような他の著者がこれらの効果をさらに検討するきっかけとなった。 Chunらのような大規模な研究では、いくつかの手術因子とそれらが合併症発生率に及ぼす影響に関する回帰分析が発表されている
乳房再建における真皮細胞の使用は活発に研究されており、新しいデータが利用可能になれば、確実に進化していくだろう。
適応
組織拡張器またはインプラントを用いた再建の候補である女性は、いずれも無細胞真皮の使用の可能性があり、その選択肢を知らされるべきです。 エキスパンダー・インプラントによる再建の適応については、他の文献に記載されている。 詳細は乳房再建、エキスパンダー-インプラントをご覧ください。
技術的考察
ADM支援エキスパンダー-インプラント法の重要な解剖学的特徴は、乳腺の境界、関連血液供給、神経供給です。 より詳細な情報については、乳房の解剖学をご覧ください。
乳房の丘は、上方を第2肋骨、下方を乳房下縁、中央を胸骨、外側を前腋窩線に囲まれています。 乳房への血液供給は、左は内乳腺動脈（鎖骨下動脈の分枝）、右は腕頭動脈が担っている。 大胸筋は真の肋骨の軟骨から発生し、鎖骨の前面から始まり、胸骨の外側半分を第6肋骨または第7肋骨のあたりまで走っている。 繊維は平坦な腱で横方向に終わり、上腕骨の結節間溝の外側リップに挿入されます。 この筋肉は腕神経叢から生じる内側および外側大胸神経によって二重に支配されている。
前鋸筋は第8および9番目の肋骨上部から内側に起こり、肩甲骨の肋骨内縁に挿入される。 筋の表面に沿って下方に走る長胸神経によって支配されている． この神経は非常に露出しているため、再建術の際には、特に、乳房切除術の際に腋窩の郭清が行われた場合には、注意が必要です。
エキスパンダー-インプラント再建術に無細胞真皮を用いる目的は、乳房下縁、下垂、突起など、乳房美容に不可欠な要素を改善または維持することです。 乳房切除術の際にしばしば変化し、反対側の乳房と対称性を得るための重要な要素である。 乳房下垂は、乳房下垂の上に広がる下極の皮膚が垂れ下がる、または重なることを指す。 乳房下垂は、時間の経過とともに乳房組織にかかる重力の影響によって引き起こされ、通常、インプラントで再現することは困難です。
最後に、突起は、胸壁から最も前方の点、通常は乳首までの距離によって測定される乳房の膨満感を指します。 最初は、組織拡張器の設定において、突起は、元の乳房の山があったときよりも少なくなります。 特に乳房切除時に乳頭が温存されている場合は、拡張により元の突起が回復する可能性があります。
マトリックスの下縁は、乳房下縁を再現するために使用されます。 上側の境界は、エキスパンダーを設置するための完全な大胸筋下のグラフトポケットを形成するために、挿入された大胸筋に取り付けられます。 アセキュラーダーマルスリングは、多くの潜在的利益をもたらします。 インプラントを完全にカバーすることで、インプラントの露出、押し出し、視認性、触知のリスクを低減します。 大胸筋のテザリングは、インプラントが移動して、不自然なバストのステップオフや襞のくぼみを作るのを防ぎます。
被膜拘縮に対する真皮の明らかな抵抗力は、インプラントが移動する可能性を減少させます。 最終的には、インプラントの位置をよりよくコントロールすることで、下極の突出が大きくなり、乳房下弯が改善され、自然に見える眼瞼下垂の可能性が高くなります。
さらに、大きな大胸筋-皮膚ポケットを作ることにより、アセラー真皮は術中の組織拡張剤の充填量を多くし、術後の拡張を少なくし、拡張プロセスを加速させることができると一般に考えられています。 しかし、この意見は完全に一致するものではありません。
成果
骨盤、腹部、および胸壁再建、硬膜修復、手の外科手術、尿道再建、火傷手術、および歯肉移植術において成果が報告されている。 無細胞真皮を用いた再建の全体的な安全性に異議を唱えた著者はほとんどいない。 ほとんどの研究は、審美的な結果の改善と許容可能な合併症の発生率を報告している。
文献では、ADM支援再建と従来のエキスパンダーによる再建の比較は、一般的に全体的な合併症率に統計的に関連した差異を示していない。 ADMを用いた再建の全体的な合併症率は3.2%から48.7%の範囲である。
269件のADM補助乳房再建の研究において、ChunらはADMの合併症プロファイルを次のように報告している：感染率8.9%、壊死率23.4%、血清腫率14.1%、血腫率2.2%である。 また、ADMによる乳房再建は、完全筋層下乳房再建よりも術後血腫および感染症の発生率が高いことも明らかにしました。
153件の乳房再建の研究において、Antonyらは全体の合併症率を23.6%と報告し、血腫7.2%、血腫2.0%、蜂巣炎3.9%、フラップ壊死4.6%、感染3.3%と報告しています。 121件の乳房再建術の研究において、Rawlaniは全体の合併症率を16.5%と報告し、感染症7.4%、 血清腫1.7%、およびフラップ壊死6.6%であったという。
Smithらによる文献レビューでは、ヒトADMによる組織拡張器/インプラント乳房再建を受けた患者は、筋肉下再建を受けた患者よりもフラップ壊死（相対リスク=2.39）および感染（RR=1.5）のリスクが有意に高いことが示されています。 しかし、血清腫、血腫、インプラント抜去のリスクに関しては、両群に有意差は認められなかった。
残念ながら、真皮の種類、肥満度(BMI)、放射線被曝、術中のエキスパンダー充填に関する転帰の違いを比較し層別化した研究はほとんどない。 Beckerらの報告によると、全体の合併症率は4%であった。 Loskenは、31人の乳房を対象とした研究において、1件のみ自生皮膚壊死という合併症を報告しました。 Paprottkaらによる研究では、ヒト、ブタ、ウシのADMを用いた乳房再建の合併症について検討し、ウシのADMの合併症率が最も高いことを明らかにした。 この研究は、中央値3年のフォローアップで、52のADM乳房再建（41人）を対象とし、ヒト、ブタ、ウシのADM合併症率はそれぞれ7%、14%、31%であった。
Rawlaniらは、乳房照射を併用した女性の全合併率は30.7％であり、非照射乳房では13.7％であったと報告している。
Winocourらの研究では、組織拡張器による乳房再建を受ける患者において、ADMを使用すると30日目の手術部位感染率が高くなることが示されている。 この研究では、このような手術における手術部位感染率は、ADM使用時は全国で4.5％、非使用時は3.2％であり、研究者の所属する施設ではそれぞれ2.1％、1.6％であったと報告している。
Breuingらは、合併症の発生率は高いものの、ADM補助による組織拡張再建術は、標準的な組織拡張再建術よりも放射線影響に強いようであると述べている。