アバネティ奇形。 三次心臓病センターからの我々の経験と文献のレビュー Azad S, Arya A, Sitaraman R, Garg A – Ann Pediatr Card

Abstract

Abernethy malformation.Odyssey (アベルネティ奇形)は、アベルネティックな奇形です。 先天性肝外動静脈シャントとも呼ばれ、門脈系に関わるまれな異常である。 まれな疾患でありながら、その報告数は増加傾向にあり、未治療の場合、臨床的に有害な結果をもたらすことから、診断が重要である。 臨床症状は無症状から肝癌，肝性脳症，重症肺高血圧症，びまん性肺動静脈奇形を引き起こすまで無数にある． 我々はAbernethy奇形の3次小児心臓病センターにおける5例の経験について、文献のレビューを交えて述べるとともに、考えられる治療上の意義についても言及する。

Keywords 先天性肝外左心系シャント、肺動脈性肺高血圧症、肺動静脈奇形

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Azad S, Arya A, Sitaraman R, Garg A. Abernethy malformation.アバネティ奇形。 三次心疾患センターからの我々の経験と文献のレビュー。 Ann Pediatr Card 2019;12:240-7

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Azad S, Arya A, Sitaraman R, Garg A. Abernethy malformation.アベルネティ奇形。 三次心疾患センターからの我々の経験と文献のレビュー。 Ann Pediatr Card 2019 ;12:240-7. より入手可能。 https://www.annalspc.com/text.asp?2019/12/3/240/262866

Introduction

Abernethy malformation or congenital extrahepatic portosystemic shunt (CEPS) as the name suggests, は、John Abernethyによって初めて報告され、腹部臓器から血液を得る門脈系が、完全または部分的にシャントを介して肝臓を迂回して全身循環に流出する極めて稀な疾患である。 その結果、腸からの毒素が全身循環にバイパスされ、肝機能障害、肝性脳症、肝肺症候群の臨床症状を引き起こす。 この疾患を認識する臨床的重要性は、心臓および肝臓の異常との関連にある。 また、肝門脈の供給の有無は治療法に影響を及ぼす可能性があるため、その見極めも重要である。 本総説では、様々な心臓病像を呈したCEPSの5症例を経験し、そのうち2症例は心臓のインターベンション治療が行われていたことを紹介する。 6459>

材料と方法

5例はさまざまな臨床症状を呈し、後にAbernethy奇形と診断される。 5人の患者全員の臨床パラメータが評価され，以下に要約される。 評価されたパラメータは、年齢と性別、臨床症状、シャントのルートとドレナージ、関連病変、肝臓の状態、管理、および転帰であった。

表1：アバネティ奇形全5例の臨床的特徴と転帰のまとめ クリックして表示

全例にルーチン検査以外に腹部超音波と腹部コンピュータ断層検査（CT）を実施した。

結果

患者1
2ヶ月齢女性児で完全房室管欠損による呼吸不全と診断されて受診した。 臨床症状を考慮し、人工呼吸器による治療を行った。 初期飽和度は64%であったが、人工呼吸により85%-90%まで改善した。 心エコー検査では，左房の異形性，下大静脈の途切れと奇静脈の連続，普通心房を伴う移行性房室管欠損，小口径心室中隔欠損，両側上大静脈（左上大静脈は左心房へドレン）の所見が認められた． 換気しても初期に低飽和度が持続したのは、左上大静脈が左心房へ流れているためと考えられた。 初期安定化後，心房・心室中隔欠損のシングルパッチ修復を行い，左上大静脈を右房に迂回させた． 術直後は酸素飽和度が90%（PaO255）を超えず，低酸素状態が続いた． 残存漏出の有無を確認するためバブル造影エコーを施行したが、右房と心室は正常に充満し、左房と心室は2～3拍以内に充満したため、肺動静脈奇形の可能性が浮上した。 肺動静脈奇形の確認とCEPSの可能性を排除するために胸部と上腹部のCTが行われた。 退院時、飽和度は90%から93%を維持し、安定した状態を維持しており、経過観察中にアバネティ奇形のインターベンションによる閉鎖を行う予定である。

図1：（a）造影CT腹部冠状像、左腎静脈が血行性静脈に流出している（赤矢印）、右腎静脈が血行性静脈に流出している（赤矢印）。 (b)同画像をアキシャルカットしたもので、脾静脈が左腎静脈にドレインしている。 (c)脾臓多発を示す斜位切断像(白矢印) ここをクリック

患者2
19歳の少年が易疲労性を主訴に受診している。 先天性心疾患として動脈管開存症が知られており，4歳のときに動脈管閉鎖術を施行されている。 13歳の時、脛骨骨折の治療のため麻酔前検査を受けたところ、トランスアミノフェーズが見つかり、その後の腹部超音波検査でCEPSと診断された。 心エコー検査では動脈管開存はなく、デバイスが装着されていた。 右心房と右心室の著しい拡張を認め、肺動脈圧は推定高値（推定右心室収縮期圧90mmHg）、右心室機能は保たれていた。 当初，動脈管開存症の閉鎖遅延が原因とされた高肺動脈圧の存在は，高流量の肝外ポートシティシャントの存在が寄与している可能性があり，シャントの種類を特定するために腹部CTを施行した． その後，血行動態とシャント閉鎖の可能性を検討するため，血管造影を施行した． 血行動態データでは、全身圧111/64（平均80mmHg）に対し、肺動脈圧75/43（平均50mmHg）であった。 肝外連通の閉鎖を試みる前の平均門脈圧は13mmHgであり，バルーン閉塞後の有意な上昇は認められなかった． 血管造影の結果，IVC bとの間に大きな窓型の連通が認められたため，IVCにカバードステントを挿入して連通を閉鎖することにした． 自己拡張型大動脈ステントグラフト（Endurant II 36 mm × 36 mm × 49 mm – Medtronic）を用いて交連を閉塞した． ステント留置後、連通は完全に閉鎖された。 ステントグラフト留置後24時間以内に腹部超音波検査を行ったところ、ステントグラフトが崩壊し、門脈とIVCの間の連通が再開していることが判明した。 患者は再びカテーテル検査室に運ばれ、崩壊したステントグラフトの高圧バルーン拡張術が試みられたが、うまくいかなかった。 その後、ステント留置術を行い、1ヶ月c後に18mm×5cmのZ-Medバルーンにベアタイプのアンドラステントサイズ43mmを装着したが、今度は交連を越えた流れは見られなかった。 3ヶ月後の最終フォローアップでは、心エコーで心室機能は保たれており、推定右室収縮期血圧は52mmHgと症状は改善されている。

図2：（a）造影CT腹部冠状像で門脈が下大静脈に流出する2型アバーナシー奇形が認められる。 (上腸間膜静脈への選択的注入により門脈が充満し、門脈が下大静脈に流出する様子がわかる。 (c)カバー付きステントを用いて異常な接続を閉鎖しているところ ここをクリック

患者3
12歳の少年が、4歳頃から青っぽい変色と易疲労性を訴えて来院しました。 臨床検査では酸素飽和度が低く（74％）、心臓の検査は正常であった。 心エコー検査では構造的な異常はなく，左心房と心室に2-3拍子でバブル造影が出現し，肺動静脈奇形の存在が示唆された． 腹部超音波検査とCT検査を行い、びまん性肺動静脈奇形の存在を明らかにした。 脾静脈遠位部から左腎静脈遠位部にかけて大きな連絡路が認められ，脾静脈から門脈およびその肝内枝（Abernethy Type 2）a，bへの血液シャントが行われていることがわかった． 血行動態データでは、肺動脈圧は正常であった。 門脈圧は12mmHg、バルーン閉塞後の血管内圧は14mmHgであった。 IVC血管造影の結果、脾静脈と左腎静脈の間に15mmの大きな連通が認められた。 Amplatzer vascular plug size 22 mm (Abbott Medical) c、dで閉塞に成功した。

図3：（a、b）CT腹部コロナル像で遠位の脾静脈から左腎静脈、下大静脈へのドレインと肝内門脈の存在が認められる。 (c)バルーン閉塞と奇形閉鎖時の門脈圧を測定しているところ。 (d)シャントの完全閉鎖を示し、デバイス（amplatzer vascular plug II）を越えてシャントが残存していない状態 Click here to view

患者4
3歳時に他院にてデバイス閉鎖を行った動脈管開存性先天異常例と診断された7歳女子が、青っぽい変色が強くなったと訴え受診しました。 来院時、酸素飽和度は68％、心臓の検査は正常であった。 心エコー検査では動脈管開存症，両室機能は正常であったが左室が拡張していた． 左上腕静脈からバブル造影剤を注入したところ、右心房と心室が充満し、その後2～3拍以内に左心房と心室が充満したことから肺動静脈奇形の可能性が示唆された。 その後，肺のCTにより両肺を含むびまん性肺動静脈奇形の存在が確認された． 腹部スキャンでは，門脈の肝内・肝外部分が欠如しており，上大静脈と脾臓門脈合流部が大きく蛇行していることから，1型アベルネティ奇形と診断された． 患者は小児消化器科で肝生検と肝移植の可能性を検討されたが、経過観察になった。
患者5
33週で早産で生まれた4日目の女性で、選択的帝王切開により出生後すぐに頻呼吸を呈した。 先天的にはレベルIIスキャンでアバーナシー奇形が疑われた。 新生児は新生児集中治療室（NICU）に移された。 NICUでは，軽度の頻呼吸とともに著しい脱飽和がみられ，鼻腔内持続陽圧換気が開始された． 胸部X線は正常であった。 胸部X線は正常であった。敗血症スクリーニングは陰性であったが、臨床的敗血症を考慮し、経験的に抗生物質投与が開始された。 心エコー検査では，重症肺動脈性肺高血圧症（PAH），卵円孔シャント（右→左），肺静脈ドレナージ異常（IVC）が疑われ，心電図検査では，肺動脈性肺高血圧症（PAH），肺静脈ドレナージ異常（IVC）が疑われた． このため，当院に紹介し，さらに精査を行った． 来院時，患児は安定した状態であった． 心エコー検査では，肺静脈還流は正常であり，PAHの特徴が認められた． 出生前にアバーネス奇形が疑われたため，CT肺動脈造影を行い，アバーネス奇形2型と確定診断した． その他の検査では、血清アンモニア値の軽度の上昇を認めた。 新生児PAHを考慮し、シルデナフィルの投与を開始し、経鼻CPAPを離脱させた。 血液培養が無菌であったため、抗生物質を中止した。 その後、肺動脈圧と肝機能障害の徴候を観察しながら、新生児病棟に戻された。

Discussion

Congenital Portosystemic Shuntとは門脈系と全身静脈系に異型連通があり、その結果間膜循環から肝循環へ不適切にバイパスして全身に血液が送られるという定義がなされている。 肝内シャントと肝外シャントがあります。
肝内シャントは、動物、特に犬で最初によく報告されたまれな疾患です。 1793年にJohn Abernethyが「Account of two instances of uncommon formation in the viscera of the Human Body」の中で、10ヶ月の女児の死後検査の際に発見した門脈奇形を最初に記述している。 この奇形は後にAbernethy奇形と名付けられ、CEPSから構成されている。
発生学
門脈系の発生は非常に複雑で、胎生4～10週目に発生する。 門脈は、卵黄嚢の前面にある一対の血管である硝子体静脈から形成される。 この過程に異常があると、門脈系内に解剖学的なばらつきが生じることがある。 大静脈の複雑な発達、硝子体静脈の発達との密接な関係、およびこの段階でのこれらの血管の異常発達が、この稀な先天性肝外左室系吻合の発生を説明すると考えられる。
分類
先天性門脈シャントは、門脈の分割後の枝と肝静脈またはIVCとの接続の有無により、肝内型と肝外型に分類される。 CEPSでは、門脈の分岐前に、門脈腸管と全身静脈の吻合を認める。 ドレナージ血管は様々である。 最も一般的なドレナージ部位はIVC（門脈シャント）であるが、腎静脈、腸骨静脈、奇静脈、右心房にドレナージされることもある。 1型では、門脈血は全身循環に完全に移行し、肝内門脈分枝は存在しない。 さらに、脾静脈と上腸間膜静脈が別々に全身静脈に流出するもの（1a型）と上腸間膜静脈と脾静脈が合流し全身静脈に流出するもの（1b型）に分類される。 2型CEPSの肝内門脈はそのままで、何らかの連絡により門脈循環から全身循環への血液の迂回がある。 肝内シャントの有無と門脈の構造を知ることは、必要な治療介入を計画する上で重要である。 1型シャントは女性に多く、一般に若年で、先天性異常の合併率が高い。 2型シャントには性別の偏りはない,

図4：アバネスティ奇形の種類 1a型-脾静脈と上腸間膜静脈が別々に下大静脈に流出する。 1b型-脾静脈と上腸間膜静脈が門脈を形成し、下大静脈にドレインしている。 2型-門脈と下大静脈の間のシャント ここをクリック

解剖学的分類に加え、小林らは門脈シャントの排出血管による臨床分類を提唱している。 門脈血流はA型（IVCに排出される場合）、B型（腎静脈に排出される場合）、C型（下腸間膜静脈を経て腸骨静脈に排出される場合）に分類される。 金澤らは、シャント閉塞試験による血管造影の際に、肝内門脈の構造を可視化した上で、分類を提案した。 彼らは、CEPS1型と診断されたすべての症例で、シャント閉塞試験時に肝内門脈が確認できることを示した。 彼らは、CEPSを肝内門脈の低形成の程度により、軽症型、中等症型、重症型の3つに分類し、病理組織学的所見との相関を確立しました。 この情報は、シャント閉塞後に門脈が門脈血流を受け入れるかどうかという治療上重要な意味を持つ。
診断評価
このシリーズの全例が心臓と肺の両方の症状を呈して小児心臓病治療室に来院したことからわかるように、大きな課題はこのまれな奇形を疑い、その後診断することである。 最初の症例は、脱飽和と呼吸困難を呈し、脱飽和を説明するための重大な心臓の異常があった。 外科的治療が奏功したにもかかわらず低酸素状態が持続したため，左異所性とIVCの中断から肺動静脈奇形を疑い，Abernethy奇形の診断に至った． 同様に2例目では動脈管開存症の閉鎖にもかかわらずPAHとトランスアミナーゼが持続していたため、さらに精査を行い診断に至った。 3例目はチアノーゼを主症状とし、びまん性肺動静脈奇形と診断され、4例目は幼少期に動脈管閉鎖術を受けたが、数年後に原因不明のチアノーゼを呈した症例である。 症例5は、この新生児の肺動脈性肺高血圧症の病因について、私たちが直面したジレンマを浮き彫りにするものである。 臨床的には、新生児の原発性肺高血圧症に明らかな原因はなかった。 アバニー奇形とPAHの関連性を考慮して、経験的にシルデナフィルが開始された。
診断評価には通常、複数の画像診断法が用いられる。 最初の疑いは常に腹部スキャンの異常から生じるが、スキャンを行う人の側に高い疑い指数が必要とされる。 先天性心疾患患者の評価ではルーチン検査ではないため、動脈管閉鎖術を受けた2例や、術前のルーチン検査で超音波検査が疑われず見逃された例のように、完全に見逃されることもある。 診断にはCTや磁気共鳴画像（MRI）などの他の検査が有用である。 CTは、門脈の解剖学的構造とシャントの種類を明確にすることができるため、治療方針を決定するのに役立つという利点がある。 また、関連する異常の評価も可能であり、特に先天性心疾患の患者では肺血管や肝肺症候群が疑われる患者の肺の評価を必要とする。
MRIは電離放射線を避けることができるという利点がありすべての情報が得られるが、空間分解能がCTよりも低く、2型シャント患者では小さな肝内門脈半径が見つからない場合がある。
肝生検は、画像検査ではわからない門脈内の小さな門脈を発見できる可能性があるため、1型シャントの患者には必要である。
治療
現在のところ、治療のタイミングに関する正式な適応はない。
Alonso-Gamarraらは、無症状・軽度の代謝異常は超音波検査と生化学検査で経過を見るべきという診断アルゴリズムを提唱している。 症状のある患者、またはシャント比率が7744>60%未満の場合は、シャントの種類に基づいて判断する。 1型シャントの場合は、肝移植が必要である。 2型シャントの場合は、血管内治療または外科的手術による閉鎖が必要となる。 血管内閉鎖を行うには、門脈系が流量の増加に対応できることが前提であるため、肝内門脈系の存在を画像診断または肝生検で明確に証明する必要がある。 血管内治療には、脱着式コイル、血管栓、動脈管開存装置、大動脈内挿術のいずれかを使用することができる。 私たちのシリーズでは、Type1シャントの1人は肝移植を勧められ、Type2シャントの2人は血管内閉鎖術を受け、IVCと門脈間の大きなシャントの2人はAndraMedステントで補強した大動脈内挿術で閉鎖し、脾静脈と左腎静脈間の長い連絡の3人はAmplatzer Vascular Plugで閉鎖された。 CEPSの限られた症例については、

Table 2.にまとめた。 アバニー奇形における外科的治療または血管内治療後の様々な研究の結果 クリックで表示

シャント閉鎖前に考慮すべきもう一つの重要な点は、門脈圧の評価である。 Franchi-Abellaらは、シャント閉塞後の門脈圧のカットオフ値を32mmHgと提唱している。 血管内閉鎖術を受けた我々の両症例では、門脈圧はシャント閉塞後12mmHgと14mmHgであった。

結論

Abernethy malformationまたはCEPSはまれな血管奇形で、先天性の心疾患と関連している場合は、この血管奇形は、先天性の心疾患と関連している。 この症例では、PAHの持続は動脈管閉鎖の遅れによって説明でき、2例目では、肺動静脈奇形の形成は静脈路の遮断によって説明できる可能性がある。 したがって、肺動静脈奇形を呈する患者においては、アバネティ奇形を除外することが必須である。 この稀な異常を見逃さないためには、我々の持続性PAHの症例で強調されたように、非常に高い疑い指数が必要である。 早期に診断されれば、ほとんどの症例で合併症の発生を回避するための治療が可能である。 手術前の門脈系の評価は画像診断で行う必要があり、必要であれば肝生検も行う。 肝移植が必要な1型シャントでは治療の選択肢は限られるが、特定の患者には血管内治療が可能である。 血管内治療を計画する際には、シャント閉塞試験前後の門脈圧の測定は必須であり、またシャントと腎静脈・肝静脈の位置関係を評価する必要がある。 CTは治療計画の立案に役立ち、解剖学的構造に応じて血管栓やステントグラフトを選択することができる」

資金援助およびスポンサー
なし
利益相反
利益相反はなし。

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