Chris Mallacが、外科的に修復した肩鎖関節（ACJ）に関する2部のリハビリテーション・マスタークラスの後半を紹介します。
Surgery for ACJ injuries
ハイレベルの投擲アスリートにおけるIII型損傷とII型損傷は、ACJを手術で安定させることを決定するためのスタート地点です。 これは通常ケースバイケースで判断され、手術と保存的管理の基準は次のようなものに基づいています：
- 関節を少し変性させたACJへの以前の損傷（古い損傷に対する新しい損傷）
- 再損傷のリスクがかなり高いハイリスクスポーツ（コンタクトスポーツ、戦闘スポーツ、モトクロス）では、最初にACJを保存的に扱うことを優先します。 42>
- 利き腕である投球スポーツでは、関節にかかる高い生体力学的負荷により、ACJが不安定になったり、クリック感や弾けるような不快な感覚を避けるために、早期の手術が好まれるかもしれない。 利き腕側の交流関節の損傷は、早期手術の決定要因になる可能性がある。 前方-後方方向の不安定性は、up-downタイプの不安定性に比べて保存的管理ではうまくいかない傾向がある。
Type IIIの損傷を外科的に管理するか、非外科的に管理するかは、まだ議論の余地がある。 一部の研究者は、外科的手術と非手術のACJ損傷後の結果は非常に似ていることを発見した(Calvo et al 2006)1
Type IIおよびIIIのACJ損傷に対して手術を延期することを決定した場合、通常の期間は3ヶ月間の保存療法によるリハビリテーションである。
より深刻なタイプIV、V、およびVIは、常に手術が必要となる。
手術の種類
ACJ損傷の治療には、4種類の基本的な手術方法がある。 (1)ピン、スクリュー、プレート、テンションバンド、またはロッドによるACJの一次修復 (4415)。 これらは、CC靭帯再建を伴う場合と伴わない場合がある。 SugathanとDodenhoff（2012）2が行った比較研究では、Tension Band WiringはWeaver-Dunn法（下記参照）よりも急性ACJ損傷におけるACJ強度および機能予後の点で望ましいものの、Weaver-Dunn法と比較して術後早期合併症のリスクが高く、ACJおよび周辺の金属類を取り除くための手術が将来必要になるとされています。 (2) 軟部組織再建を伴う鎖骨遠位部切除術（Weaver-Dunn法）
この方法は、鎖骨遠位部を切除した後、CCリガメントを肩峰に付着した状態から離脱させるものである。 靭帯の切り離された端は、次に鎖骨遠位端に取り付けられ、鎖骨を縮小した状態で保持するのに役立ちます。 腱の外側半分を鎖骨遠位端に移動させる結合腱移動術が最近報告されています。
(3) Anatomic Coracoclavicular reconstruction (ACCR)
ACCR法では、肩関節鏡検査と関節鏡下鎖骨遠位端切除術が行われます。 AC靭帯はその肩峰の挿入部から切り離され、2つのドリル穴を通して鎖骨遠位端に結ばれます。 自家移植片（ドナー部位は鉤状骨または半腱様骨）または同種移植片を、烏口骨の下と鎖骨の2つのドリル穴からループ状に挿入します。 その後、移植片を8の字型に結ぶか、干渉ネジで鎖骨に固定します。 ACCRはWeaver-Dunn法に比べ、CC靭帯複合体の硬さに近く、AC関節の前方から後方への移動が少ないことを示すいくつかの生体力学的研究が終了しています
(4) 関節鏡下縫合固定術
グラフトなしでCC靭帯を修復する2種類の外科的手法が存在します。 第一の方法は、鎖骨に開けた4つのドリル穴から2つの縫合糸を使用して固定する方法です。 縫合糸は烏口骨に固定され、鎖骨の骨橋の上に結ばれます。 この手術の一部として、CC靭帯も移植されます。 2番目のタイプは、2つの綱渡り装置を使い、鎖骨と烏口骨に2つのトンネルを通してCC靭帯を再建するものです。
ステージ1：保護と固定（0～6週間）
外科医の大半は、再建した靭帯や手術で使用した補強器具を不必要に伸ばすことなく組織を完全に治すため、6週間の完全固定を要請します。 これは、肩の再建や腱板修復のような他の主要な肩の手術と大きく異なり、外科医は、これらのタイプの肩の手術では、リハビリ段階の早い段階で振り子のような運動をするように勧めています。 初期の段階でのスリング除去の懸念は、腕と肩甲骨の重さがACJに大きな牽引力を与えることで、もしこれが初期の段階で起こると、ACJが術後過剰に弛緩してしまう可能性があることです。 これを避けるため、ほとんどの外科医は最初の6週間は振り子を使わず、直立位で腕が支えられないようにすることを推奨しています。
したがって、この段階での目標は次のとおりです：
- 軟部組織の治癒を可能にする；
- 疼痛/炎症を減少させる；
- 早期に保護された動作範囲；
- 肩甲安定筋の筋萎縮を抑制する。 術後2週間目に、患者は仰臥位で寝たまま、受動的可動域運動（療法士誘導）または能動的補助（患者誘導）の屈曲および外転運動を開始することができます。 これらの屈曲と外転の動作は、痛みが許す限り、2週目から6週目までゆっくりと70°まで進行させます。 通常、内旋と外旋は痛みが許す限り限界まで行うことができます。
大胸筋/小胸筋、広背筋、肩甲下筋の軟部組織ワークも、腕を楽に外転させてこれらの筋肉を露出させることができれば、通常早い段階で開始される。 ACJを再建した肩では、振り子運動が制限されているため、肩関節の軟部組織の拘縮や癒着性被膜炎により、腕が非常に簡単に横にくっつく傾向があります。
肩甲骨を優しく動かすエクササイズは、スリングを装着してサポートされた座位で行うことができる。 痛みのない範囲でのみ、収縮と伸展を許可する。 これらは、10秒間の等尺性収縮として保持することができます。 これは、僧帽筋下部に設置された筋肉刺激装置と刺激装置を「萎縮」モードに設定することで強化できます
同様に、筋肉刺激装置は、「萎縮」モードで三角筋と大胸筋に使用することが可能です。
ステージ1の終了基準
- ACJの痛みと炎症が最小限であること。
ステージ2：可動域を取り戻す（7-12週間）。
この段階での主な目標は次のとおりです。
- 可動域を徐々に拡大する。
- アイソメトリック強度を徐々に拡大する。 最初の6週間は動きが厳しく制限されるため、7週目と8週目は屈曲と外転を積極的に補助し、9週目から12週目までは積極的な動きのみに移行するのが一般的な進行方法である。 腕を横にした回転運動は早くから無制限に進行させることができますが、伸展は術後10週まではまだ避けます。
アイソメトリックな三角筋、大胸筋、大腰筋は、この段階ではニュートラルで痛みのないポジションで進行させることができ、回転筋はバンドで範囲を広げて鍛えることができる。
Scapular wall slides (start)
Scapular wall slides (finish)
患者が肩関節屈曲の快適な範囲に達すると、前鋸筋を活発に強化するために穏やかなウォールスライド運動が開始できるようになる。 ウォールスライドエクササイズを行うには(上の画像を参照)、前腕が壁に接触している状態から始めます。 前腕をゆっくりと外旋させながら、頭の上の壁まで滑らせます。 これは肩甲骨の上方回旋と伸展を生み出し、肩甲骨の動きをコントロールするのに必要な筋肉である前鋸筋を活性化するのに最適な運動である。
ランニングスポーツを行う選手には、第7週目以降、患側の腕をハンドグリップにつかまったままトレッドミル走行を行うことが許可されている。 このランニングテクニックは難しいため、ランニングの速度は時速12～14kmに制限されなければならない。 9週目と10週目には、肩の過度の屈曲と伸展の動きを最小限にするために、腕を横に固定した状態でのフィールドランニングが許可されます。 11週目、12週目には全力疾走が可能となり、徐々に高速で走ることができるようになります。 5985>
ステージ2の終了基準
- 動作範囲が90%以上に達していること。
- 運動後1時間経過してもACJに痛みが残っていない。
- 夜間のACJの痛みがない。
- 80%の速度で走っても痛みがない。
第3段階：強化段階（13～16週）。
この段階での主な目標は次のとおりです：
- 運動の完全な範囲を取り戻す。
- Improve neuromuscular control.
- Integrate skill components into rehabilitation.
Range of movement should be close to 90+% at 12 weeks post-operative is now pushed into end of range positions.
- Range of movement is improved 90+% near to 12 weeks post-operative.No. これは、大胸筋/小胸筋や広背筋などのglobal mobiliserや棘下筋などのlocal rotator cuff flexibilityに対して、アスリートが指示するセルフストレッチを多く行うことで可能となる。 さらに、セラピストによる制限された筋肉への深部組織筋膜リリースや、より積極的なACJおよび上腕関節のモビライゼーションは、影響を受けた関節の関節運動学の改善に使用することができます。 経験則では、ACJのジムベースの筋力回復は、肩甲上腕関節の筋力回復とよく似ている。 動作の方向性に基づいて進行するはずです。 5985>
- 水平引き（例えば、シーテッドロー、プローンフライ、プローン引き、1アームロー）。
- Vertical pulling (close grip pulldowns, 1 arm pulldowns, lat pulldowns, chin up variations).
- Horizontal pushing (push-up variations, bench/dumbbell/cable presses, incline bench).
- Vertical pushing (dumbbell/barbell shoulder press, lateral/front raises).
- PNF diagonal patterns (flexion/abduction/external rotation to extension/adduction/internal rotation).
16週終了時点でほとんどの運動方向が再び導入されていることが予想されるが、押す動作の強さは負傷前のレベルのわずか70％に過ぎないだろう。 さらに、この段階では、デッドリフトなど肩を強く牽引するような動作は避けてください。 肩甲骨を引っ込めた状態で軽いデッドリフトを始めてもよいが、後鎖の筋力トレーニングのほとんどは、デッドリフトから離れた場所で行う必要がある。
- Push up on instable surfaces.
- Bodyblade type shoulder exercises.
For the contact sport athlete involved in hand-ball type sports such as rugby, AFL, basketball, skills can now commence in non-contact situations.
Exit criteria for stage 3
- Full painless range of movement. ステージ2の終了条件： ±1.5％
- Welcome to the world!
- 痛みのないスカーフテスト。
- 引っ張る強さが傷害前の90%。
- 押す強さが傷害前の70%。
- 痛みのない全速力で走る。
Stage 4: return to sport phase (16-24 weeks).
The primary goals in this stage are:
- Maintain painless full range of movement.ステージ4の主要目標は、痛みのない全開放範囲の維持である。
- 怪我をする前の90%以上の強度を取り戻す。
- フルトレーニング/コンタクトトレーニングに統合する。
この段階は、選手がフルトレーニングへの復帰を増やすと同時に、肩の強度を完全に戻すという点で、第3段階の継続となる。 この段階では、負傷前の90％以上の強度を回復するために、押す動作は本当に進歩することができます。 アスリートは、痛みのない完全な肩の屈曲、伸展、外転、ハンドビハインド、水平屈曲（スカーフテスト）の範囲を持っている必要があります。
アスリートがラグビー、アメリカンフットボール、AFL、MMA/レスリングなどのコンタクトスポーツに参加している場合、コントロールコンタクトを開始するかどうかも、一定の基準に基づいて決定されることになります。
- 痛みのないクラッププッシュアップ、
- 痛みのないベンチディップ、
この2つの動きは、ACJに高い引張力と圧縮力を与えるため、ACJがケガや手術から完全に回復しているかどうかを確かめるための良いスクリーニング動作となります。
ステージ4の終了基準
- 痛みのない完全な可動域
- 痛みのないスカーフテスト/クラッププレスアップ/ベンチディップ
- 損傷前の100％に近い牽引力
- 損傷前の90％以上の押圧力
- 損傷前の90％以上の引張力。 5. ACJを損傷したアスリートを、競技用トレーニングに復帰させるためには、回復の重要な段階において、肩やACJを適切に保護しながら、競技の要求に似せたドリルとスキルを段階的に進めていくことが必要です。 アスリートが試合の準備をするための論理的な方法は、最初は安全でコントロールされた状況から、進行に従ってより高度な試合特有のイベントへとトレーニング環境を変化させることです。 例えば、膝立ちの姿勢から始めて、その後、立ち、歩き、走る姿勢に進行することで、競技者は、ACJのさらなる損傷を恐れることなく、自信を持ってコンタクトコンポーネントの練習をすることができます。
「Oveleaf」は、ACJを損傷したアスリートが、ラグビーのような闘争的なスポーツで、どのようにコンタクトの状況を進めていくかの一例です。
外科的に再建したACJからアスリートを戻すことは、いくつかの重要な違いを除いて、内容的にも時間的にも他の肩の手術に似ています。 まず、ACJを再建したアスリートにとって、最初の6週間の保護期間は、スリングから早く動くと関節が牽引され、術後早期にACJが過可動になる可能性があるので、遵守することがはるかに重要である。 さらに、機能的な可動域の進行も他の肩の手術とは異なり、回転運動は早くから許可されていますが、伸展運動は最初の10週間は避けなければなりません。 これらのわずかな違いに続き、リハビリの残りのプロセスは、可動域、筋力、そしてスポーツ復帰のガイドライン、特にトレーニングにおけるコンタクトの開発において、他の肩の手術と非常に似た内容となっている。 投てき選手にとっては、投てき、テニス、ゴルフ、水泳と同様に、適切なインターバル投球をリハビリの最終段階に組み入れなければならない。 コンタクトスポーツのアスリートには、ノンコンタクトのアスリートでは問題にならないような、複雑な統合事項がたくさんあります。 ACJを修復したアスリートのほとんどは、プレーするスポーツにもよりますが、術後6ヶ月以内にスポーツの完全な参加に戻ることができます。 ノンコンタクトのスポーツでは、術後14～16週で競技に復帰できる場合もあります。 パワー系のスポーツ選手はもっと時間がかかり、時には術後9ヶ月に及ぶこともあります。
ステージ 強度 モード 狙い コンテンツ 1 Low Kneel Neeprotected positions での単純接触/衝突
1. 落下のメカニズム
2.レスリングのメカニズム
3.衝撃の吸収
4.前方へのヒット
5.胴体へのヒット
6.胴体へのヒット
7. フェンディング2 Low Stand Simple contact/collision in static stance 1. フォールディングメカニクス
2.レスリングメカニクス
3.衝撃吸収
4.フォワードヒット
5. フェンディング3 Low Walk 安全で制御された歩行状況での単純な接触/衝突
1. 転倒のメカニズム
2. レスリングのメカニズム
3. 衝撃の吸収
4. 前方へのヒット
5. フェンディング
6. ヒットとスピン4 Medium Walk-Jog
歩行でのゲームシミュレーションへの進展 1. ダウン＋アップ
2. 具体的なレスリング
3. 異なる状況でのタックル／ヒット（ハイ／ロー）
4. ダブルコンバインドエフォート
5. フットワーク（アタック＋ディフェンス）5 Medium Jog 衝撃力を高める 1. ダウン＋アップ
2. 具体的なレスリング
3. タックルされる/打たれる状況が異なる
4. ダブルコンバインドエフォート
5. フットワーク6 中 走
衝撃力アップ 1. ダウン＋アップ
2.特定のレスリング
3.異なる状況でタックル/ヒットされる
4.ダウン＋アップ
3.特定の状況下でタックル/ヒットされる。 ダブルコンバインドエフォート7 ハイ ラン 試合状況 異なるエリアのコンビネーション 試合状況 異なるエリアのコンビネーション 試合状況 試合状況＜1. コンタクトとランニング
WITH CONDITIONING COMPONENT8 高 Sprint ポジション-
Position- Position- Sprint 高 High High HighWITHコンディショニング・コンポーネント 9 ハイ マックス ポジション-…
ポジションSpecific
WITH CONDITIONING COMPONENT- Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. 肩と肘の手術のジャーナル。 15(3); pp 300-305.
- Sugathan HK and Dodenhoff RM (2012) Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocation: 2つの手術法の長期機能成績の比較。 International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 pages.