ルイス・ブラックマンは15歳の少年で、胸の先天性奇形を直す手術を受けた4日後に死亡しました。 彼の死の物語は、品質と安全性が抽象的な理想ではなく、Lewis Blackmanの家族が経験したような悲劇を防ぐための具体的な目標であることを冷徹に思い出させるものである。 著者らは、この出来事を説明するモデルを探し求め、その答えはいくつかの異なる、しかし相互に関連する現象の交点にあることを仮定している。 (a) 二重過程理論の失敗 (b) アンカリングと信念の持続 (c) 権力と権威の役割 (d) 病院という環境における断片的なケア提供システム。 将来、同様の悲劇を防ぐために、著者らは看護教育者に5つの戦略を提案している。それは、学生の患者評価に「認知的アンカーリング」の質問を取り入れること、カリキュラムの教則部分にシステム1とシステム2の思考に関する情報を統合すること、シミュレーション体験にルイス・ブラックマンのようなケースを含めること、学生が上司、医師、ヘルスケアチームの他のメンバーとの権威の差を認識し対処する方法を確実に学ぶこと、学生にケアチームの一員として患者・家族を含める経験をさせること、などである。