仮性角膜水疱症はトリプルプロシージャーテクニックで管理できる

フェムトセカンドレーザーによるPK、前房眼内レンズ摘出、フィブリングルーによる無縫合眼内レンズ移植の3ステップを実施しました。

Amar Agarwal

図1に見られるような前房IOLによる偽水泡角膜症は、全厚貫通角膜術とIOL交換の主要原因の1つとされています。 この症例は、過去に複雑な手術を受けており、房水の排出が悪く、傷口が不健康で、後嚢が欠損しているため、ユニークな手術の挑戦となる。 したがって、角膜移植と眼内レンズ交換の両方を最適化し、「開腹」時間の短縮、術中の処置の容易化、創傷治癒の早期化、ドナー内皮細胞の術後保存の最大化を目指す必要がある。

本コラムでは、前房型眼内レンズを有する偽水疱性角膜症の管理のために、フェムト秒レーザー支援PK、前房型眼内レンズ摘出、フィブリン接着剤支援後房型無縫合眼内レンズ移植という新しい3つの術式を説明します。 フェムト秒レーザーとglued IOLのユニークな利点は、PKとIOL交換を受ける症例において、補助的であり、より高い結果をもたらす可能性がある。

手術手技

すべての手術は無菌状態で行われた。 手術の初期はフェムトセカンド設備で行い、その後、患者を同じホイール付きテーブルで隣接する角膜移植手術室に移動させた。 ドナー角膜、レシピエント角膜ともに60kHzのIntraLase FSフェムト秒レーザー（Advanced Medical Optics）を用いてトップハット型の創部構成で切断された。

ドナーボタンは全球から作製した。 吸引リングを装着し、十分な真空度と遠心力を得た後、トップハット型を作製しました（図2）。

前房内眼内レンズを用いた偽水疱性角膜症です。		フェムト秒レーザーを角膜に照射してトップハット型にした例です。
前房眼内レンズの摘出です。		接着した後房眼内レンズを固定した状態。

側頭下と上顎を180°離して限定開創し、強膜上に3mm×3mmの領域を辺縁から約1.5mmに標示した。 3mm厚の部分的な辺縁系強膜フラップを2枚作成した。 強膜フラップの下に18ゲージ針で辺縁から1.5mmの位置に直線状の強膜切開を2カ所行った。 ホストボタンを除去した後、前房内眼内レンズを摘出した（図3）。 限定開腹前方硝子体手術が行われた。

後房6.5mm眼内レンズは、左手でマクファーソン鉗子を用いて瞳孔面で保持した。 もう一方の手でエンドグリッピング25ゲージマイクロレキシス鉗子（MicroSurgical Technology社製）を下硬膜切開部に通した。 リーディングハプティックの先端をマイクロレキシス鉗子で把持し、ハプティックのカーブに沿って下硬膜切開部より引き抜いた（図4）。 その後、ハプティックは下強膜フラップの下に外嵌した。 後方のハプティックも上強膜切開から強膜フラップの下に外嵌した。 両方のハプティックが十分に外装されていることを確認した後、グラフトを配置し、枢機卿縫合を施した。

22ゲージ針で、外装したハプティックのカーブに沿って、フラップの強膜床の端の上鼻側に強膜トンネルを作製しました。 ハプティックはこのトンネルに収納された。 同様のトンネルを反対側の相補的な領域にも作成し、タックを行った。 フィブリン糊（Tisseel、Baxter）は、凍結乾燥ヒトフィブリノーゲン、凍結乾燥ヒトトロンビンおよびアプロチニン溶液を含むパックから再構成された。 再構成したフィブリン糊をダブルシリンジデリバリーシステムのカニューレを通して上強膜フラップと下強膜フラップの下に注入した。 フラップに10秒間圧力をかけ、ポリペプチドを形成させた。 同じ接着剤を移植片-宿主接合部全体の縫合の間の領域に適用した。 結膜も接着剤で貼付した。

考察

縫合した強膜固定レンズは、縫合糸がハプティックに眼球を通過して後房にぶら下がります。 これはハンモックのように動的なねじれや前後方向の振動を引き起こす。 この仮性ハコドネシスは、内皮の欠損やブドウ膜炎、緑内障、ヒフマを進行させる可能性があります。 しかし、本手法では強膜側の固定に硬性ハプティクスを使用し、安定した視神経-ハプティクス接合部により、このねじれや前後方向の不安定性を防止しています。 そのため、偽ファコドンセが非常に少なくなっています。

縫合固定式眼内レンズでは、結び目の崩壊と滑落が潜在的な問題である。 PMMAは硬く、耐久性のある生体材料であるため、固定にはより良い選択である。 これにより、再ポジション手術を防ぐことができ、さらに前房内介入に伴う内皮細胞の損失を避けることができる。

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A.ファコ・ナイトメア: 白内障の破局を征服する。 Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 第3版 インフォマヘルスケア; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthはDr. Agarwalのグループ眼科病院のディレクターである。 アガーワル教授は、Ocular Surgery News を発行する SLACK, Incorporated から、Phaco Nightmares を含むいくつかの本を出版しています。 Conquering Cataract Catastrophes、Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique、Dry Eye.などの著書があります。 A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery』、『Presbyopia』などの眼科手術ニュースを発行しています。 A Surgical Textbook）などがある。 連絡先：19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; Web site: www.dragarwal.com.