前嚢収縮症候群

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Derek W DelMonte, MDによる2020年12月4日付です。

Anterior Capsular Phimosis Syndrome before and after NdYAG LASER release

Anterior capsule fibrosis and phimosis, generally described as anterior capsule contraction syndrome (ACCS), is the centripetal constriction and fibrosis of the capsulhexis after Cataract removal.The Anterrolls of the Capsulehimosis (ACT.は、前嚢の線維化および包茎)です。 これは痛みを伴わない症状で、収縮が視軸に進行しない限り無症状のままであり、視力低下、偽盲検、時には眼内レンズの脱臼を引き起こす可能性があります。 治療は、主にNd:YAGによる前嚢の弛緩術と侵襲組織の切除で、再発はまれである。

前嚢線維症および包茎は、嚢収縮症候群（CCS）または前嚢収縮症候群（ACCS）とも呼ばれる。

疾患

白内障手術で作られた連続した曲線状の被膜の開口部は、病的でない目ではわずかに収縮することが知られています。 前嚢線維化および包茎は、超音波乳化術および眼内レンズ（IOL）移植後に起こりうる状態で、前嚢が過度に収縮して線維化し、視軸を閉塞する可能性、または、帯状弛緩、脆弱、脱落による偽ファコドンシーおよびIOL傾斜、偏位または脱臼などのIOLの後期二次合併症を引き起こすことがある。

病因

ACCSの病因は不明であるが、白内障手術後に存在する被嚢袋内または被嚢袋上に残存する生存可能な水晶体上皮細胞（LEC）の集団が、間葉系移行および繊維状細胞への分化を行う可能性に関与していると考えられている。 これらの細胞の異形成と線維化は、財布の紐のような収縮と前嚢の狭窄、あるいは完全な閉鎖に寄与している。 この反応は、小丘と莢膜周囲に作用する遠心力と求心力の間に不均衡がある場合に、誇張されることがある。

Risk Factors

ACCS は、複数の疾患と関連している。 最も一般的なのは、莢膜の直径が小さいことである。 骨膜の弱さ、慢性眼内炎、ぶどう膜炎、偽剥離症候群、骨膜弛緩症、網膜色素変性症、高齢、糖尿病、ベーチェット症候群、筋緊張性筋ジストロフィー、高度近視、などが危険因子として知られている。 いくつかの研究により、使用する眼内レンズの種類がACCSの発症と重症度に重要な役割を果たすことが判明しています。 シリコン、アクリル、プレートハプティック、およびポリヘマIOLは、PMMA IOLと比較して、ACCSの発生率が高く、より顕著な包茎と関連付けられている。

一般病理学

ACCS患者における視力低下の発現は、2週間から3ヶ月以上となることがある。 被膜の収縮と閉鎖には、LECの線維性上皮形成に伴う線維膜の収縮と、LECの増殖および前嚢縁から眼内レンズ上の被膜開口部の中心に向かっての伸展が含まれ、おそらくLECサイトカインのシグナル伝達によって媒介されると考えられる。

眼内レンズの種類によってACCSの発生率が異なるのは、眼内レンズによるカプセル周辺の拡張が不十分なためであると示唆されている。

一次予防

ACCS は、より大きな被膜サイズの使用、超音波乳化時の入念なLECクリーンアップ、超音波乳化後すぐに高リスク患者での前嚢Nd：YAG緩和切開を使用することにより防ぐことができる。 また、CCC（continuous curvilinear capsulorhexis）ではなく、Can-open capsulotomyの使用は、ACCSが少ないことと関連しているが、現代の超音波乳化術では実用的でない。

診断

ACCSのほとんどの患者は、進行期に入るまで無症状である。 一部の患者は痛みを伴わない進行性の視力低下を経験することがある。 眼内レンズの偏位が進行すると、グレア、ハロー、単眼複視が生じることがある。 眼内レンズが外れた場合、突然の重度の視力低下が起こる可能性があります。

身体検査

ACCSの診断は、通常の眼科検査との関連で行われる。 CCC開口部の連続測定は、進行性の収縮が起こっている眼を特定するのに役立つであろう。 超音波乳化術の後、かすみ目、視力の低下、または瞳孔の機能低下が見られたら、ACCSの兆候を探すよう検診医に促すべきである。

兆候

カプセルの収縮の程度は、細隙灯生体顕微鏡で判定することができる。 CCC開口部の大きさは目に見えて減少し、しばしば非円形で位置が悪く、線維性の肥厚、しわ、重症例では完全な閉鎖を伴う。 また、カプセルの赤道径が小さくなり、眼内レンズが偏芯することもあります。

症状

症状としては、痛みを伴わない、指を数えるまでの進行性のかすみ目が多いのですが、無症状の症例も少なくありません。 進行するとグレア、ハロー、単眼複視を伴うことがあり、眼内レンズの偏位がある場合は、その可能性がある。 眼内レンズが脱落すると、突然の高度の視力低下が起こります。 網膜剥離や毛様体剥離が報告されている。

臨床診断

術後白内障患者におけるACCSの診断は、術後の最高矯正視力（BCVA）と比較して視力低下を伴うかどうかにかかわらず、細隙灯生体顕微鏡で確認した前嚢収縮の存在に基づいて行われます。

一般的な治療

ほとんどの眼科医は、簡単で痛みのない外来処置であるNd:YAGレーザー前嚢切開術を行います。 通常、線維化した前嚢環状組織に約1mmの半径のニックを4箇所以上入れることで、前嚢の収縮の進行を止める効果があります。 LASERは前方焦点に設定し、エネルギーは1～3mJに設定する。 IOLに当たらないように注意しながら、Radial Nickが望ましい。 LASERで環状の被膜を切り取ることを試みる術者もいるが、角膜に沈着し、眼圧上昇を招くことが多いため、推奨されない。

私たちは、包茎が4mm以下に進行したときに、後期の帯状剥離を防ぐために、これを行うことをお勧めします。

手術

光学ゾーンに浸潤していない重症度の低い包茎では、治療の第一選択はネオジム：YAG（Nd：YAG）レーザー包皮切断術である一方、線維性プラークが密集した重症例では、緩い包皮片の不完全な再吸収を防ぎ、炎症と再発のリスクを低減するため、手技によって線維膜を剥がすことが選ばれる手法である。

予後

Nd:YAG前嚢切開術後の収縮の非進行に対する予後は非常に良好である。 治療しない場合、偽ファコドンセ、眼内レンズの偏位、傾斜、脱臼のリスクがあり、これらは突然発生する可能性があります。

Additional Resources

  • Nd:YAG LASERによる前嚢包皮炎解除および後嚢切開術。

    Dr John Davis Akkara, MD

Above video by Dr John Davis Akkara, MD from India shows posterior capsulotomy and Anterior Capsular Phimosis Release by Radial LASER cuts using NdYAG LASER of 1064nm on. ZeissのYAG IIIマシンを使用しています。 後方焦点で後頭蓋切開を行い、前方焦点で前頭蓋を切開しています。 エネルギーは1ショットあたり1～3mJで、反応に応じて滴定している。 Abraham capsulotomy lens with central magnification buttonを使用することができますが、このビデオでは使用しませんでした。 Dr A. John Kanellopoulos, MD

米国からのDr John Kanellopoulos, MDによる上のビデオは、ACCSに加えてDSEKグラフトを用いた患者における前嚢包皮炎解除の手順を示しています。

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