前室眼内レンズの配置テクニック: チュートリアル

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
2016年7月5日投稿

「万が一」の状況

白内障外科医として、滅多に遭遇しないが、あらゆる症例で不意に必要になるスキルが一握り存在する。 白内障外科医はこれらの稀な状況に備え、「ジャストインケース」技術のためにバーチャルまたはウェットラボで準備しておく必要があります（注意：これはすべてを網羅したリストではありません）。

• 前房内レンズ（ACIOL）挿入術
• 眼内レンズ挿入術
• 破損眼内レンズの除去
• 前方ガラス切除

このチュートリアルで、ACIOLを挿入する方法について述べます。

適応

虹彩後方に眼内レンズ（IOL）を設置するための被嚢支持に欠損があり（被嚢裂または骨膜損傷）、虹彩は正常であり、眼房が深い場合にACIOL設置が適応となる。 これには、ACIOL（本文で説明）、IOLの虹彩固定、強膜縫合IOL、ハプティクスを強膜に挟み込む処置（接着剤を使用する場合と使用しない場合がある）などがある。

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

2003年、Michael Wagonerが率いる米国眼科学会のメタアナリシスでは、ACIOL、虹彩縫着IOL、および強膜縫着IOLは同等であることが判明しました。 その後まもなく、被膜の支持力が弱い場合にACIOLと虹彩固定式眼内レンズを比較する研究が行われ、両群の転帰（特に視力と術後合併症）に有意差はなかったとして、AAOメタアナリシスの知見が確認されました。 しかし、これらの報告を受けて行われた、複雑な白内障手術における一次強膜固定眼内レンズと一次前房内レンズの比較研究では、一次ACIOL群で視力が有意に良好であったとのことです。

相対的禁忌

• 角膜内皮疾患
• 末梢シネキーなどの角膜角膜障害
• 浅室
• 欠失 1633>

潜在的な合併症

ACIOLが角膜と前房角の近くにあることが、その潜在的な合併症の大部分を占める。 などがあります。

• 偽水疱性角膜症（内皮剥離）
• 緑内障
• 周辺部前眼部
• 内皮剥離（内皮剥離）
• 周辺部前眼部
• 周辺部前眼部
• Uveitis – glaucoma – hyphema syndrome
• Cystoid macular edema

Newer ACIOL model (i..).オープンループ）により、1970年代および1980年代のものと比較して、合併症の発生率が減少していることが示されています。

AC眼内レンズ設置に必要な追加機器。

• バイマニュアルビトレクトミーハンドピース
• ウェストコットシザーズ
• バイポーラ電気メス
• ビーバーブレードアセチルコリン（「ミオコール」）
• 白辺縁距離測定用ノギス
• アシオール（数種類あり）
• 10-…0ナイロン縫合糸
• 8-0 ビクリル縫合糸

前室眼内レンズの一次設置のためのステップバイステップチュートリアル（白内障手術の場合）

ACIOL設置に関するビデオ

このビデオをロードできない場合は、”A.I.S. “をクリックしてください。 このリンクをご利用ください。 https://vimeo.com/134846224

この手術の目標は、レンズのフットプレートを強膜突起に接触させながら、ACIOLを虹彩角膜に配置し、その過程で両者の間に虹彩組織を捕捉しないようにすることです。

1. 角膜切開部を10-0ナイロン糸で1回縫合します（AC眼内レンズ設置の場合は6mmに延長）
2. 通常のガイドラインに従って両手前硝子体手術を行います
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. 強膜トンネルを設置する位置を決めます。 強膜トンネルは、側方（角膜切開のすぐ後方、または角膜切開の延長線上）または上方に設置することができます
   • 側方切開は、白内障手術者が通常最も快適に、また側方手術に慣れているという利点があります。 また、典型的なWTR乱視も、側頭切開で緩和されます。 しかし、角膜切開の近接は厄介です。 一般に、既存の角膜創を6mmに延長しますが、6mmの創を作るために両端をより後方に持っていきます。 術者は上方の創を作るために上方に座る必要があるかもしれません
4. 適切な前房レンズを選択する。
   • AC眼内レンズはより前方にあり、より後方にあるカプセル内レンズより少ないパワーが必要です。 AC IOLのA定数はこれを考慮しているため、IOLプリントアウトにAC IOLが含まれている場合は、単にそのIOLの度数を使用します。 PC IOLより3ディオプターほど低いパワーになるとお考えください。
   • AC眼内レンズの直径を決定します。 IOLを配置する軸で辺縁の白対白（WTW）径を測定します。 WTWに1mmを加算し、この結果に最も近いAC IOLの長さを使用する。 例えば、強膜トンネルを一時的に配置する場合、角膜の水平方向の白-白径を測定します。 AC IOLの長さは、WTWの直径よりも1 mm大きい必要があります。
5. 強膜トンネルを作成します。
   • 約7mmの開創を行います。
   • ノギスで辺縁から1mmほど後方に6mmの印をつけます。
   • 切開の形状は、軽度のしかめ面状（手動の小切開白内障手術のように）または直線状にします。
6. 前房にアセチルコリン（「ミオコール」）を注射してミオシスを誘発します。
7. 末梢虹彩切開（PI）を施します。 虹彩切開を入れないと、虹彩ボンベになる可能性が高いです。 Oetting先生のブログをご参照ください。 http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • ハプティックが簡単に虹彩切開部に入り込んだり、房水の流れを妨げたりしないように、ハプティックから離れた位置に虹彩切開部を作成します。 通常、IOLのハプティックは3時と9時、PIは12時の位置にあります。
   • PIを作成する方法はたくさんあります。 最も簡単でエレガントなのは、カット率の低い（例えば100）前方硝子体を使用することです。 前房深度を維持するために分散型OVDを使用し、カッターを後方、末梢虹彩の真上に回し、バキュームとカッターをアクティブにしてペダルを3の位置まで踏み込みます。 虹彩が揺れるのが見えたら、すぐに停止する。 硝子体の下を見ると、完全に丸いPIを発見することができます。 (この時点では笑顔でOKです）。
   • 注意点として、このステップを忘れた場合、翌朝クリニックでLPIを配置することができます。 スタイルポイントは多少減りますが。
8. 瞳孔の上、PIの上、傷口の向かいの角度に分散型OVDを注入します。 この場合、分散型は凝集型に比べ、OVDの一部が保持され、また分散型は眼圧上昇を起こしにくいため、好ましいとされています。
9. AC眼内レンズの挿入：
   • レンズグライド（例：シーツグライド）を使用すると、挿入が容易になります。 グライドは分散型OVD下で瞳孔を横切って傷口と反対側の角度に配置される。 レンズガイドの使用は必須ではないが、挿入時に虹彩をとらえ、AC IOLを瞳孔から後方へ挿入するリスクを減らすのに役立つ。
   • 鉗子（ケルマン-マクファーソン鉗子など）を使用して、レンズ（後方のハプティックと視標の約1/3）をつかみ、強膜トンネルを通して前房に挿入します。
   • 挿入中は、先端のハプティックが虹彩面より前方にあることを確認してからレンズを開放し、後方のハプティックは強膜トンネル創部の外に残します。 鉗子またはクグレンフックを使用して、牽引ハプティクスを創の下の角度に押し込みます。
10. 10-0ナイロン縫合糸を2～3本使用して強膜トンネルを閉じます。 結び目は埋める必要はありませんが、尾は縫合路の後端まで回転させ、症例終了時に結膜で覆われるようにします。
11. ハプティックと虹彩角膜の間に虹彩組織が挟まらないよう、ハプティックの位置を確認します。
    • シンスキーまたはクーグレンフックを使用して、1つのハプティクスを中央と前方に持ち上げ、次に離します。
    • 楕円形または尖った瞳孔は、虹彩組織（または硝子体）がフットプレートと角膜の間に挟まっている可能性があることを示すサインです。 創が水密であることを確認します。 必要に応じて縫合糸やシーラントを追加する。
    • 埋没した8-0ビクリル縫合糸で開創を閉鎖する。 結膜は強膜トンネルとその中断されたナイロン縫合糸の尾の上できれいに閉じるべきである。 Curr Opin Ophthalmol Jan 2012; 23(1): 62-7.
    • Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, et al. Capsular Supportがない場合のIOL移植について。 AAOによる報告書。 Ophthalmology 2003;110:840-59.
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