要旨
背景 二次性高血圧は高血圧の原因としては珍しく、ほとんどの患者で広範な検査は推奨されないが、高血圧を呈する若年患者では一般にさらなる評価が推奨される。 症例提示 31歳女性が血圧上昇の既往を訴えて来院した。 二次性高血圧の検査では検査値に異常はなかったが、腎動脈超音波検査で左上副動脈と両側腎静脈のうっ血が疑われ、さらに造影剤を用いた腎CTで評価された。 腎CTでは左副腎動脈に狭窄を認めた． また、左腎静脈の大動脈と上腸間膜動脈との間の圧迫も認められ、ナットクラッカー症候群と一致した。 高血圧は副腎動脈狭窄による二次的なものと疑われた． インターベンショナルラジオロジーと協議の上、薬物療法が推奨され、最終的に単剤で血圧コントロールが達成された。 考察 腎血管の病因は軽症高血圧の1％、重症高血圧の45％にも及ぶと言われている。 副腎動脈は人口の約30％において正常な解剖学的変異体である。 副腎動脈の狭窄による二次性高血圧はまれであり、症例報告に記載されている症例はごくわずかである。 結論 副腎動脈狭窄による二次性高血圧は稀であり、医学文献にもあまり発表されていないが、本例を含む少数の症例報告は、副腎動脈狭窄が高血圧の基礎的病因となり得ることを示している＜6959＞＜486＞1. 背景
高血圧は米国では一般的な診断名で、成人の約30％が罹患している。しかし、二次性高血圧は珍しく、症例のわずか5～10％にしか関与しない。 二次的原因による高血圧は若年層でより一般的であるが，すべての年齢層で発生する可能性がある。 二次性高血圧の最も一般的な病因は年齢によって異なり、腎実質疾患、腎動脈狭窄、大動脈縮窄、甲状腺機能障害、高アルドステロン症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、クッシング症候群、褐色細胞腫などである … 高血圧の二次的原因の評価は、一般に血圧上昇を呈するすべての人に推奨されるわけではないが、重症または抵抗性高血圧、末端臓器障害の存在、または30歳以前に発症した患者では考慮すべきである。 症例提示
31歳女性が、かかりつけ医の定期診療を受け、150/100の血圧上昇が認められ、繰り返し測定しても持続することが判明した。 さらに問診したところ、過去7年間の血圧上昇の既往が報告され、フォローアップができなくなった。 過去の病歴は片頭痛が多く、過去に外科的手術の既往はなかった。 現在服用している薬は、リザトリプタンとイブプロフェンが年に2〜3回程度の頭痛に必要に応じて使用され、避妊のためにレボノルゲストレルIUDが使用されていた。 家族歴は母方と父方の祖父母に高血圧症、母方に甲状腺機能低下症があった。 患者は非喫煙者であったが，時折アルコールを摂取していた。 BMIは19であった。 24時間外来血圧測定が行われ、高血圧の診断が確認された。 患者の年齢から、二次性高血圧のワークアップが開始された。 血漿アルドステロンとレニンはそれぞれ2.9と1.069で正常範囲内であり、尿検査では1+蛋白、蛋白/クレアチニン比0.44であった。 腎超音波検査にて左副腎動脈の存在と両側腎静脈のうっ血を認めた． 両側主腎動脈は狭窄を認めない． 腎静脈うっ血を認め，左副腎動脈に狭窄を認めたため，腎血管の精査のため造影剤を用いた腎CTを施行した（図1-3）． また、左腎静脈の大動脈と上腸間膜動脈との圧迫も認められ、ナットクラッカー症候群と一致した（図2、4）
この31歳女性の高血圧の原因は、画像上確認された左副腎動脈の狭窄が原因であると疑われた。 インターベンショナルラジオロジーに相談したところ、血管造影や血行再建術を行う前に薬物療法を行うことを勧められた。 降圧療法としてニフェジピン徐放30mgを開始したが、頭痛と下肢浮腫の副作用のため中止となった。 ニフェジピンからアムロジピン10mgに変更したが、アムロジピンの最大投与量では希望する血圧目標に達しなかった。 その後、リシノプリル5mgを追加し血圧を改善したが、起立性低血圧のためと思われる前兆を数回経験したため、リシノプリル5mgの投与を中止した。 アムロジピンを中止し、リシノプリルを10mgに増量したところ、大きな副作用なく希望する血圧目標に到達した。 議論
血管性高血圧は、軽症高血圧の約1%、重症の約10-45%に関与していると言われている。 腎動脈狭窄の主な病因は動脈硬化と線維筋性異形成の2つである。 腎動脈狭窄による高血圧は、腎虚血によるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化の結果である。 診断の標準は侵襲的な血管造影であるが、非侵襲的な初期検査として超音波検査、磁気共鳴血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）が好まれる ……。 治療法には薬物療法と血行再建術があるが、血行再建術は一般的に降圧剤に抵抗性の高血圧患者や腎機能の悪化が進行している患者にのみ行われる。 主腎動脈の狭窄がなく、副腎動脈の狭窄による高血圧は極めて稀であり、症例報告に記載されている症例はごくわずかである。 Zeinaらは、複数の降圧剤による治療にもかかわらず抵抗性高血圧を有する35歳女性の症例を記述している
。 侵襲的血管造影が行われ、線維筋性異形成に一致する外観を持つ副腎動脈の狭窄が示された。 6959>
Akbeyazらは、腎臓超音波検査で同定され、CT血管造影で確認された副腎動脈の狭窄による二次性高血圧の13歳女性の症例を記述している． 患者は降圧薬物療法を受け、血圧の目標値を達成した。 2ヶ月後の定期検診で血圧が前回よりかなり低下していることが判明し、降圧治療を徐々に漸減、中止した。 再度の腎臓超音波検査を実施したところ、副動脈はもはや描出できなかった． 血管の自然崩壊が疑われた． この症例も若い女性で、画像診断で発見された副腎動脈狭窄が原因と思われる高血圧症であった。 一方、本症例は造影剤を用いた腎CTを受けた。 この画像診断法は通常、腎動脈の狭窄の評価には推奨されないが、腎超音波検査で認められた両側腎静脈のうっ血と、偶然発見された左副腎動脈の狭窄をさらに評価するためにこの検査が推奨された。 また，画像診断では左腎静脈が大動脈と上腸間膜動脈に圧迫されており，nutcracker syndromeと一致した． 我々は、高血圧がナットクラッカー症候群のまれな症状である可能性を示唆する少数の症例報告が発表されたため、患者の高血圧の病因としてナットクラッカー症候群を考慮した。 しかし、これらの症例の大部分において、患者は脇腹痛や血尿などのナットクラッカー症候群によく見られる追加的な症状を呈していた ……。 本症例では付加的な症状がないことから，副腎動脈狭窄が高血圧の原因として最も可能性が高いと考えられる． 結論：副腎動脈狭窄症に続発する高血圧は稀であり、医学文献にもあまり掲載されていないが、本症例を含め、副腎動脈狭窄症が高血圧の基礎的病因になり得ることを示す症例報告は少ない。
Data Availability
この症例に関する情報は、Tripler Army Medical Centerの電子カルテで入手可能である。
Disclosure
この論文で述べられた見解は著者のものであり、陸軍省、国防省、または米国政府の公式方針または立場を反映するものではない。
Conflicts of Interest
著者は利害関係がないことを宣言している。