フレドリクソン分類の原発性高カイロミクロン血症候群または高リポ蛋白血症1型（HLP-1）は血中の中性脂肪とカイロミクロン濃度の顕著な上昇が特徴の遺伝病で膵炎やその他の合併症を引き起こす危険が高い1）。 本症候群は、リポ蛋白リパーゼ（LPL）という酵素をコードする遺伝子の変異、あるいはあまり一般的ではありませんが、LPLの機能に必要な他の蛋白質をコードする遺伝子の変異によって引き起こされます2。
我々は、血縁関係や原発性高脂血症の家族歴のない3歳の女児が、2歳10カ月に測定した重度の高トリグリセリド血症（8492mg/dL）と高コレステロール血症（584mg/dL）のために紹介されたケースを報告する。 健康診断では、体重17kg、身長98cm、肥満度17.7kg/m2（90〜97％値）であった。 顔面、肩、臀部、上下肢に発疹性黄色腫を認めた。 眼底検査では網膜脂肪腫を認め、腹部触診では肝腫大を認めたが脾腫大は認めなかった。 血漿中の総コレステロールは475mg/dL、トリグリセライドは4727mg/dL、HDLコレステロールは32mg/dLで、乳白色の血漿であった。 リポ蛋白電解採取ではカイロミクロンだけが著しく上昇していた。 全血球計算の結果、正常血球性貧血（10.2g/dL）であった。 腹部超音波検査で肝腫大を確認した。
患者の臨床症状と補足検査のデータから、患者はHLP-1と診断され、低脂肪食（18g/日）と中鎖トリグリセリド（30mL/日をサラダに）の添加が処方された。 にもかかわらず、治療2ヶ月後に腹痛のため再受診し、検査の結果、トリグリセリド値が3273mg/dLであったことが判明した。 肝酵素やアミラーゼの上昇は認められなかった。 高トリグリセリド血症が持続していることから、シプロフィブラート1日50mgを夕食後に処方し、投与4ヶ月目で有意な臨床的改善を得た。 脂質値は以下の通りであった。 総コレステロール191mg/dL、トリグリセリド169mg/dL、HDLコレステロール44mg/dL、LDLコレステロール112mg/dLであった。 トランスアミナーゼ、クレアチンホスホキナーゼ値は上昇しなかった。
遺伝子解析では、アポリポ蛋白C-II（APOC2）、アポリポ蛋白A-V（APOA5）、GPIHBP1（LPLを毛細管に運ぶ蛋白で、この酵素によるカイロミクロン加水分解のプラットフォームとなる）の遺伝子配列には変化がみられなかった。 LPL遺伝子（LPL）の解析では、プロモーター1-281C??Tの変異が認められたが、これはいかなる変異とも関連しなかった。
シプロフィブレートによる2年間の治療後、患者は腹痛や新しい発疹性黄色腫のエピソードは経験していない。 最終評価における脂質値は、総コレステロール212mg/dL、トリグリセリド307mg/dL、LDL112mg/dL、HDL37mg/dLであった。
小児では、血漿トリグリセリド値が年齢と性別の95％以上と定義され、HLP-1は重度の高トリグリセリド血症の最たる例である3。 HLP-1は常染色体劣性遺伝の疾患であり、そのため第一度近親者のスクリーニングが必要である。 しかし、本症例には兄弟姉妹がおらず、両親にも脂質プロファイルの変化は見られなかった。 なお、LPL遺伝子のプロモーター1-281C?Tの変異は文献的には報告されていないが、アミノ酸配列に変化を与えないため、LPLの機能を損なうものではないので、この患者に見られた高トリグリセリド血症を引き起こすことはないだろう。 この点、Surendranら2 は、重症の高トリグリセリド血症の被験者86人を対象に、LPLとAPOA5に共通の変異が26％に認められ、21％には変異が認められなかったことを明らかにしている。 これらのデータは、トリグリセリド代謝を制御する新しい候補遺伝子の研究のための新しい道を開くものである。
治療の基本は、1日20g以下の食事性脂肪の制限であるが5、この小児例では、嗜好性が低いため食事のアドヒアランスが悪いことがわかった。 また、中鎖型トリグリセリドはカイロミクロンに取り込まれることなく血流に入るため、その使用も推奨されている5
高トリグリセリド血症の治療にはフィブラート酸誘導体（Fibrates）が推奨されている。 これらはペルオキシソーム増殖剤活性化受容体αのアゴニストであり、LPL遺伝子の転写を誘導し、LPL阻害剤であるアポリポ蛋白C-III遺伝子の発現を低下させることにより細胞外トリグリセリド量を減少させる6。我々の知る限り、シプロフィブラートを投与したHLP-1の例は他に文献上では報告されていない。 しかし、7歳と4歳の2人のHLP-1患者にゲムフィブロジル300mgが有効かつ安全に使用されたという証拠がある。 Wheelerら8は、ベザフィブラートを投与された家族性高コレステロール血症の小児14人を対象に前向き無作為化試験を実施し、良好な忍容性と成長および思春期の発達の両方に対する副作用がないことを明らかにした。 これらの新しい薬剤へのアクセスは限られており、遺伝子治療の使用にはLPL遺伝子における原因変異の検出とLPL塊の欠如が必要であるため、我々の患者は適切な候補として除外されたであろう。 したがって、フィブラート系薬剤を併用した栄養管理は、原発性高カイロミクロン血症症候群の小児において有効かつ安全な選択肢となる可能性がある」
利益相反
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