要旨
欠神状態てんかんは，遷延性の意識障害や感覚異常，全身脳波異常が特徴である． 特発性全般てんかんの既往のある患者において最も多く診断されるが，てんかんの初発症となることもある。 欠神てんかんの症状は微妙に変化するため、特に小児では十分に認識されないことがある。 今回われわれは，長引く精神状態の変化を2回経験し，その後，特発性全般てんかんに幻覚的欠神症を伴う欠神状態てんかんであることが判明した8歳の男児の症例を報告する． 小児欠神状態てんかんの分類，病態生理，臨床像，脳波所見について述べ，管理の実際を解説した
1. はじめに
欠神状態てんかん（ASE）は、長時間の意識障害や感覚異常の状態が特徴である。 典型的な欠神てんかんは，若年性欠神てんかん，欠神を伴う眼瞼ミオクロニア，欠神を伴う口周囲ミオクロニア，幻神欠神を伴う特発性全般てんかんの患者で最も多く観察される． しかし、ASEがてんかんの初発症状である場合もあり、特に小児ではASEが十分に認識されていない可能性があります。 ASEの臨床症状は多彩かつ微妙であるため、適切かつ適時な診断が困難であり、脳波検査は診断確立に極めて重要です。 本稿では，2回の遷延性精神状態の変化を呈し，特発性全般性幻覚てんかんを伴う欠神状態てんかんと診断された小児のASE症例を紹介する。 症例紹介
8歳男児が3カ月前に発症した精神状態の変化の評価を求めて小児てんかんクリニックを受診した。 両親の報告によると，患者は午前中に反応が鈍く，だるく，軽い混乱状態にあった。 その日は登校できたが、教師は患者の発話が完全には理解できないこと、指示に従えないこと、物忘れがあることを指摘した。 また，両側眼瞼下垂を認めた． 3413>
その後3ヵ月間，両親は発語速度の低下と凝視呪文の出現を指摘した。 それぞれの凝視は数秒持続し，突然発症して終了し，事後の混乱はなかった。 過去の病歴では，生後15か月に2回の熱性けいれん発作があった． 家族歴では，患者の兄が若年性欠神てんかんの既往を有していた． 神経学的検査と脳MRIは正常であった． 脳波は3-4Hzのスパイク-スロー波放電とポリスパイク-スロー波放電を示し、特発性全般てんかんと一致した（図1）。 発作予防のためエトスクシミド250mg1日2回投与が開始され、その後、凝視発作は消失した。
エトスキシミド投与開始1ヵ月後、2回目の遷延性精神状態変化を経験し救急外来を受診した。 発症3時間後にロラゼパム静注を行い、投与後すぐに回復した。 その後，Ethosuximideを午前250 mg，午後250 mg，夜間500 mgに増量した。 現在、患者はこのレジメンを継続しており、発作や薬物による副作用はない。 議論
非けいれん性状態てんかん（NCSE）は、強直または間代性発作がなく、少なくとも10-30分持続する認知、記憶、覚醒、感情、運動学習、運動行動の変化を特徴とする発作の一種である。 NCSE は、昏睡状態の患者と非昏睡状態の患者の両方で診断され、全身性、局所性、または自律神経性である可能性がある。 顕著な運動症状を伴わないてんかん重積状態は、以下のように分類される：(1)昏睡を伴うNCSE（いわゆる「微妙な」SEを含む）(2)昏睡を伴わないNCSE（2.1）全般性（2.1.1）典型的欠如状態（2.1.2）非典型欠如状態（2.1.3）非典型的欠神状態。1.3）ミオクロニー欠神状態（2.2）焦点性（2.2.1）意識障害を伴わない（前兆連続、自律神経症状、知覚・視覚・嗅覚・味覚・情動/心理/経験・聴覚症状を伴う）（2.2.2.2)失語症状(2.2.3)意識障害を伴う(2.3)局所性か全身性かは不明(2.3.1）自律神経系 特発性欠神てんかんの10～30％に認められ、若年性欠神てんかん、欠神眼ミオクローニア、欠神周囲ミオクローニア、特発性幻肢欠神てんかんの患者に多くみられます。 特発性欠神てんかんは、Panayiotopoulosらによって初めて小児で報告されたが、国際抗てんかん連盟ではまだ認知されておらず、欠神てんかんの変種と思われる本症の小児科での理解を深めるために、さらなる症例報告やシリーズが必要である。 欠神てんかんは、2008年にGentonらによって提唱された欠神状態てんかんと区別する必要があり、全身性強直間代性発作を伴う非誘発性欠神状態の再発、定型欠神状態の頻発、思春期以降あるいは成人期早期の発症を特徴とする疾患です 。 非定型ASEは、レノックス・ガストー症候群などの症候性または症候性全般てんかんの可能性のある患者において観察される。 ミオクロニー型てんかんは、皮質由来の連続的なミオクロニーを特徴とする全般発作で、Angelman症候群などの非進行性脳症で観察されることがあります …続きを読む また、自律神経症状を主症状とする自律神経症状てんかんや、局所性てんかんである複合型部分てんかん（CPSE）がみられることがあります。 鑑別診断で考慮すべき非てんかん性の病因には、頭部外傷、頭蓋内圧の上昇、脳炎、中毒、代謝異常（中鎖アシル-CoAデヒドロゲナーゼ欠損症や低血糖など）、および脳卒中が含まれる
ASE患者は通常、一見意識があるが、精神状態の変化と錯乱が長く続く状態で発症する。 リズミカルなまばたき、間代性痙攣、自動症、およびミオクロニー性顔面ジャーキングは、さまざまな形で存在することがある。 重症度によっては、言語および作業能力も影響を受けることがある。 前駆症状や発作後徴候がASEに関連することは稀で、患者は通常、局所的な神経学的異常を示さず、神経画像も正常である。 発作は突然始まり、突然終わり、数日間続くこともあります。 国際抗てんかん連盟（ILAE）は2015年の報告書で、最低10～15分続く欠神発作は、長期的かつ継続的な発作活動につながる可能性が高いと示唆したが、この定義に対する証拠は限られている .
EEGはASE診断確認の標準要件とされている。 典型的なASEでは、脳波記録は、通常、正常な背景活動を伴う、主に前方の、全身に及ぶ連続的、ろうばい的、およびリズミカルな3～4Hzのスパイク、ならびに、多スパイクおよび徐波放電を示す … 続きを読む ASE と CPSE の鑑別には注意が必要である。CPSE は、通常、前頭部が優位で、背景にはゆっくりとした全般的な活動を伴う、局所的なスパイク／シャープウェーブ／抑制波の放電に発展することがあるからである。 CPSEは重篤な罹患率と死亡率を伴うため、発作時脳波を用いたASEと二次性全般化CPSEとの鑑別は重要である。 典型的なASEの病態は、視床皮質ネットワークにおける持続的かつ高度に同期した異常な振動リズムの停止に関与していると考えられている。 ガンマアミノ酪酸（GABA）の増加は，受容体による視床中継ニューロンの過分極が視床皮質活動の振動を増強することから，ASEの病態生理に関与していると考えられてきた。 このことは、ビガバトリン（VGB）やチアガビン（TGB）のようなGABA濃度を上昇させる抗てんかん薬（AED）がASEを悪化させる可能性を示唆した報告とも一致する
Carbamazepine (CBZ) と phenytoin (PHT) もASEを誘発または悪化させるとする研究報告がある
。 この逆説的な効果は、欠神発作の素因となる視床皮質領域において電位依存性ナトリウムチャネルの状態が整列する確率が高いことで説明できるかもしれない。CBZとPHTによる用量依存的なナトリウムチャネルの不活性化は、ナトリウムチャネルの状態の整列をさらに高め、神経細胞の過同期を導く可能性がある。 CBZとPHTはまた、上行性網様体興奮性入力を抑制し、視床ニューロンの過分極、視床皮質振動性活動、ひいてはスパイク波放電を引き起こす可能性がある。 バルプロ酸はナトリウムチャネルを遮断し、シナプス後受容体に対するGABAの作用を増大させるが、自己受容体の負のフィードバック回路がGABA放出を減少させるため、通常ASEを引き起こさない
他の研究では、ASEの通常良好な予後について検討した。 N-methyl-D-aspartateが神経細胞障害を媒介し、ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）が放出されるCPSEとは異なり、ASE後にはNSEレベルの上昇は見られない。このことは、比較的良好な転帰が観察されることの説明になるかもしれない。 あるいは、ジアゼパムを初期単剤療法として投与することもある。 ASEが持続する場合は、ベンゾジアゼピン系薬剤の初期試験に続いて、バルプロ酸の静注療法が適応となる。 病院以外の環境では、ASEの発症時にミダゾラム（頬投与）またはジアゼパム（直腸投与）を自己投与するように患者に助言することができる … ASEがニューロンネットワークに長期的な損傷や変化をもたらす可能性がある期間は現在のところ不明であるが、一般に積極的な治療は勧められない。
小児欠神てんかんのエトスクシミドまたはバルプロ酸による長期治療は、80%以上の小児患者に有効で、寛解は通常発症から2-5年後に起こります。 予後は、遺伝性てんかんを基礎疾患とする定型ASEでは良好であるが、症候性てんかんや隠微なてんかん症候群を基礎疾患とする非定型ASEではあまりよくない。 結論
ASEの症状は微妙で多様なため、特にてんかんと診断されていない子どもでは過小診断される可能性がある。 この疾患に対する認識は非常に重要であり，精神状態の変化を伴う小児の鑑別診断で考慮されるべきである。 臨床医は、ASEの徴候や症状について保護者の認識を高め、早期発見・早期治療を促進し、全般性強直間代性発作への進展リスクを最小化する必要があります。 CBZ、PHT、TGB、VGBなどの誘発性薬剤の使用は避けるべきである。 小児患者におけるASEの有病率、ASE発症リスクの高い患者の特定、ASEの長期化または再発による長期的な後遺症の可能性を明らかにするために、さらなる研究が必要である。 3413＞＜1710＞利害関係者＜8279＞＜2316＞著者は、本論文の発表に関して利害関係がないことを宣言する＜3413＞。