James Ausman
投稿日時：2010年08月27日 17時47分
Remberto,
これは難しいケースだと思う。 病変は左のAmbient Cisternにある大きな、あるいは巨大な動脈瘤です。
まず、治療すべきでしょうか。 その大きさから、小さな動脈瘤よりも破裂率が高いと思われます。 また、この患者さんには視覚障害「盲目」の症状があります。 この病巣からの塞栓や発作で疑われるhomonomous hemianopsiaではなく、両目とも見えていなかったということでしょう。 より詳細な病歴が必要である。 病歴がない、あるいは無症状であると仮定してください。 頭痛が何を意味するのかわからない。 関連性があるかもしれません。 しかし、もし無症状であれば、年齢を知る必要があります。 患者が若いということは、いつかは破裂するのではと思います。 もしそうでなければ、様々な治療のリスクと、若ければ生涯にわたって高いであろう無治療のリスクとを比較検討しなければなりません。
インターベンショナリストがいれば、動脈瘤の手前の後大脳血管を閉塞することを検討することができます。 この場合のリスクは後頭葉の梗塞です。 しかし、MCAから後頭葉への側副血行路があるような気がします。 このレベルのPCAをバルーンで一時的に閉塞すれば、閉塞のリスクはわかるかもしれませんが、保証はありません。
動脈瘤のコイル化は可能でしょうか？ 血栓があるので、インターベンション専門医ならわかると思います。
上記の治療のリスクは？ 自律神経半盲症が起こらなければ、優秀なインターベンション専門医であれば、手術よりリスクは低いと思います。
手術は私の見るところ2つの選択肢があります。
1つはPCAへの側頭下アプローチです。 しかし、これはちょうどLabbe静脈の部位であり、静脈が損なわれた場合、後側頭葉の後退は言語障害または悪化をもたらすかもしれません。 PCAの近位部をコントロールすることができるようになる。 動脈瘤の腫瘤があると手術が難しくなる。
次に、松果体への3/4prone operated side down occipital transtentorial approachについては、以前にも書きました。 左側脳室にカテーテルを入れ、髄液を排出し、その虚脱を可能にします。 さらに脊髄ドレーンを使用し、左脳の収縮をさらに促進させます。 後頭葉が重力で正中線から離れるように、下向きの姿勢も効果的です。 切開時にマンニトールとラシックスを投与し、さらに脳を縮小させる。 触角は切頭まで切開し、内側と外側の両方に引っ込める。 病変の位置はもう少し詳しく画像を調べてみないとわかりませんが、周囲膀胱にありアプローチ可能なようです。 ここでの問題は、動脈瘤のドームに乗ることになり、近位コントロールが困難なことです。 しかし、この方法のリスクは、最初の手術よりも低いと私は思います。 閉塞が問題です。 血管を取る前にバイパスを行うべきでしょうか。 動脈瘤後のPCAの末梢枝には難しいと思うのですが。
以上、私の分析でした。
素晴らしい症例です！
Jim Ausman
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