INTRODUCTION
右側の感染性心内膜炎（IE）は静注薬物常用者でよく見られ、この集団の心内膜炎の35～60％を占めています1、2。 ここ数十年で静注薬物依存症が増加する以前は、右側心内膜炎はまれで、ほぼ心臓の奇形を持つ患者のみに発生していました。3,4大規模なシリーズからの現在の推定では、非依存症の患者に現れる右側IEはわずか5～10％です5,6。 このような症例は文献上でもほとんど報告されておらず、その診断は臨床上大きな課題となりえます7。
我々は、静脈穿刺の既往がなく、最近当科で形態学的に正常な三尖弁の心内膜炎と診断された男性の症例を記述する。
CLINICAL CASE STUDY
数年前から活動していない十二指腸潰瘍のみの既往が目立つ57歳男性が、7日間の発熱性症候群（最高40℃）、著しい全身性関節痛と筋肉痛、両足の赤斑状皮膚病変、左肩と肘の炎症のため入院した。 呼吸器、腹部、泌尿器、耳鼻咽喉科領域には感染性の病巣はみられなかった。 注射薬や静脈内カテーテルの使用は否定的であった。 アルコール依存症，性感染症のリスク行動，最近の歯科治療歴はなかった． リウマチ熱の既往はなかった． 臨床歴としては，5週間前に左肘に小さな表層性病変があり，数日で治癒した．
身体所見では，体温38℃，両肺野の下3分の1に細かい吸気端クラック，強い関節・筋肉痛による著しい運動制限，左肩鎖関節と胸鎖関節に炎症の兆候，両脚に点状の複数の紫斑性-点状病変があったがダイアスコープで陰性であった． その他の身体所見はすべて正常であった． 心内膜炎の皮膚・粘膜病変，静脈穿刺痕，心雑音，リンパ節腫脹，髄膜炎の徴候，神経症状は認められなかった．5 g/dLのヘモグロビン）、好中球増加（85％）を伴う白血球増加（23 000/μL）、中等度の胆汁うっ滞を伴う肝臓パネルの変化（ビリルビン, 2.0 mg/dL; アルカリホスファターゼ, 416 U/L; GGT, 75 U/L） および顕微鏡下血尿（20 RBCs/フィールド）であった。 胸部X線では両側の基底膜への浸潤がみられた． ヒト免疫不全ウイルスの血清検査は陰性であった． 経食道心エコーでは三尖弁の外側葉に16×3mmの糸状の移動性植生を認めたが，形態的にはこの特徴以外は正常であった（図1）． 僧帽弁、大動脈弁、肺動脈弁には植生の兆候はなく、すべて正常であった。 これらの所見は24日後に行われた追跡経食道検査でも確認された
図1. 経食道心エコー図では、三尖弁の外側リーフレットの心房側面の内側セグメントに挿入された移動性の16x3mmの糸状像があり、植生と一致した。
胸部コンピュータ断層撮影（CT）（図2）では複数の末梢肺結節があり、敗血症性塞栓を示唆している。 肩や肘のレントゲンでは異常は認められなかった。 診断の結果，明らかな素因はなく，先天性三尖弁閉鎖不全症と診断した。 炎症は認められなかったが，患者が述べた左肘の皮膚病変が考えられたが，侵入経路は正確に特定されなかった． 心内膜炎に，無症状の肺病変，貧血，血管炎性紫斑病，および免疫学的機序によるものと思われる小関節炎を合併していた． 皮膚生検は病変が退縮しているため行わず，滑液は少量のため調査しなかった。
図2. 胸部CT画像で、様々な小さな、両側性の、末梢および胸膜下の結節を示し、いくつかの症例では空洞化を伴い、敗血症性塞栓を示唆している。 内気泡性気管支炎で底部が胸膜に接している楔状混濁は小肺梗塞を示唆している。
クロキサシリンの非経口投与2g/4hで治療開始した。 組織学的な確認はできなかったが，免疫アレルギー性間質性腎炎と一致する所見（腎機能の悪化，著しい末梢好酸球増加と好酸球性尿，いずれも抗生物質の変更で消失）が認められたため，セファゾリンに変更した。 その後のチャレンジスタディは適切でないと判断された。 6週間の特異的な抗生剤静注療法の後、血液培養は陰性で、患者は血行力学的に安定し、関節症状は完全に消失し、放射線学的な後遺症は残らなかった
DISCUSSION
薬物乱用者ではなく、心臓疾患の素因がない患者において感染性心内膜炎はまれである8． 右心弁の感染は、感染性心内膜炎の全症例の5%～10%にみられ、ほとんどの場合、最も一般的な素因である静脈内薬物乱用と関連しており、三尖弁心内膜炎の80%以上が薬物中毒者で発生しています11。非中毒患者では、永久静脈内カテーテルの設置、未処理の皮膚または性器感染、10、12、13または基礎疾患の先天性心疾患の合併症として右側IEが起こる頻度は非常に低くなっています4。 この患者さんに起こったように、素因となる疾患がなく、心臓の構造も正常な患者さんにおける三尖弁の侵襲は、診断が非常に複雑になる可能性のある、臨床的に稀なケースです。
一般的に、非中毒性の成人における孤立した先天性三尖弁IEは、人生の第5世代までの若い患者さんに起こります8、14。 70%の症例では、基礎疾患（アルコール中毒、妊娠中絶、大腸疾患、免疫不全、永久カテーテル、口腔、皮膚、生殖器における敗血症など）がある。
病因の観点からは、最も多く分離される病原体は黄色ブドウ球菌である（ただし、麻薬乱用者で報告されてきたよりも少ない割合）。 皮膚病変が決定的でなかった本症例のように，微生物が血流に入る経路は必ずしも明らかではない。 感染の細菌学的な焦点であったかもしれない炎症性皮膚過程は、決して特定されなかった。 とはいえ、菌血症は通常内因性で市中感染であり、特に黄色ブドウ球菌の場合、皮膚が最も一般的な感染経路である。7,8,14 その他の感染源は泌尿器管と結腸である。13,14
臨床症状は、NandakumarとRajuの記述によれば、必ず肺のイベント（一般に無症状）に伴う持続的な発熱、貧血、顕微鏡的血尿からなり、これらは「三尖症候群」を構成する徴候である7。 三尖弁閉鎖不全の雑音は、この症例のように、兆候や症状が現れた時点では検出されないのが普通である。 全身症状のうち、本症例で顕著な関節、筋肉、皮膚の徴候は、主要なシリーズにおいて、非中毒患者の先天性三尖弁閉鎖不全症の典型的な臨床データには含まれていない7,12,14。 他のIEと同様、臨床像、血液培養所見、そしてゴールドスタンダードである心エコーが、三尖弁内膜炎の主な診断手段です。 一般に予後は内科的治療で良好であり（特異的な抗生剤治療とサポートが高い成功率）、心不全の発症はまれである。 弁置換や手術が必要な症例は25％に過ぎません。 後者の適応は、発熱が続く抗生剤治療の失敗や右心不全など、他のIE患者と同じです。4,10,15 原始三尖弁IEに伴う死亡率は、素因を持つ患者の心内膜炎に記載されているものよりも低いです8
。