心膜は、心臓と大血管の根が収まっている二重壁の袋です(図1)。 心嚢は心嚢液を含む心膜腔を取り囲んでいる。 心膜、心膜腔、心筋に炎症を起こす疾患は数多く存在します。 心膜炎は心膜の炎症、心筋炎は心筋組織の炎症を意味します。 しかし、心膜炎と心筋炎の鑑別は困難な場合が多く、また、両者は併発しやすい傾向があります。 そのため、臨床の現場では心膜炎という言葉がよく使われます（本稿では3つの言葉を使い分けます）。 ここでは、心膜炎の病因、臨床的特徴、心電図上の特徴について説明する。 臨床的な観点からは、臨床医は心膜炎とST上昇型心筋梗塞（STEMI）を分離することができなければならない。 両者とも激しい胸痛と心電図上のST上昇をもたらすので，これは必ずしも単純ではないかもしれない。 しかし、後述するように、この2つの疾患を区別することは、実際にはかなり簡単です。 心膜嚢と心筋。 なお、心膜炎（心嚢の炎症）は心筋炎（心筋組織の炎症）と見分けがつきにくく、互いに随伴する傾向があるため、心膜炎という言葉がよく使われます。 画像：Bruce Blausen, Blausen Gallery 2014.
Causes of acute pericarditis/myocarditis
心膜炎の最も多い原因は感染症、特にウイルス性感染症である。 このため、心膜炎はあらゆる年齢層で発症する可能性があります。 しかし、心膜炎の原因となる局所的および全身的な疾患は多岐にわたる。 最も一般的な原因は以下の通りです。
- 関節リウマチ (RA)
- 全身性エリテマトーデス (SLE)
- 急性心筋梗塞 (AMI)
- 急性心筋梗塞後遺症 (PM)
- 急性心筋梗塞 (AMI)
- 急性心筋梗塞後遺症 (PM)
- 急性心筋梗塞後遺症梗塞（ドレスラー症候群を含む）
- 尿毒症
- 心臓への放射線
- 外傷
- 結核
- 新生物（癌）
- 心臓手術後（出血性心膜炎）
- 心臓への放射線。
急性心膜炎・心筋炎の症状
心膜炎には、急性と慢性の2つの型があります。 この記事では、すべての臨床医と心電図に影響を与える前者に焦点を当てます。
急性心膜炎は胸痛を引き起こし、急性心筋梗塞による痛みと見分けるのが非常に困難な場合があります。 急性心膜炎の胸痛は激しく、急性心筋梗塞でよくみられる冷や汗、頻脈、不安感などがみられることがあります。 臨床検査では心膜摩擦音が、心エコー図では心膜腔内の液体の増加（心嚢液貯留）が認められることがあります。 心嚢内に液体が蓄積すると、心室や心房の弛緩や収縮が損なわれ、血行動態が悪化することがある。 この状況は、先に述べた心タンポナーデと呼ばれる。
急性心膜炎と急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）の鑑別
急性心膜炎による後胸部痛は、STEMI患者に見られるものと非常に似ていると考えられる。 さらに、急性心膜炎の痛みは、STEMIと同様に、首、肩、背中に放散することもある。 ただし、急性心膜炎は、吸気や仰臥位で胸痛が悪化し、正座や前傾姿勢で胸痛が緩和する場合に起こりやすく、STEMIの痛みは体位の影響を受けません。 しかし、急性心膜炎の後胸部痛はSTEMIのそれと非常によく似ている。
後胸部痛と心電図上のST上昇の組み合わせは、臨床家がしばしば急性心膜炎とSTEMIを混同する理由を説明している。 さらに、急性心筋炎がトロポニン値の上昇を引き起こす（炎症の結果、心筋細胞が死滅する）ことも、この問題を複雑にしています。
STEMIと急性心膜炎の臨床症状に関する2つの違いに注意してください：
- 急性心膜炎は若い人がかかる傾向があります。
- 心膜炎の最も一般的な原因は感染症であり、そのため多くの患者は（特にその数日前に）ウイルス感染と一致する症状を訴えることがあります。
急性心膜炎（心筋炎）における心電図
心筋炎との鑑別には、ECGが非常に有効であるとされています。 図2に心膜炎の一例を示す。 心電図の特徴については後述します。
急性心膜炎、心筋炎、心膜炎における心電図変化
急性心膜炎の診断には、心電図が用いられます。 最も重大な鑑別診断であるST上昇型心筋梗塞（STEM）を常に除外しなければならない。 この問題に関する知識を読者に提供するため、ここでは急性心膜炎で見られるすべての心電図変化の特徴を説明し、STEMIで見られる心電図変化と対比します。
急性心膜炎のST上昇
- 急性心膜炎のST上昇は全般的で、ほとんどのECGリード（四肢リードと胸部リード）に発生するということになります。 実際、胸痛と全身のST上昇を呈する患者は常に急性心膜炎を疑わなければならない。
- V1リードは通常ST上昇を伴わない（すなわち、V1リードは通常ST上昇を示さない）。
- ST上昇の大きさは通常<4mm高である。
- 相互のST低下はない。
- ST上昇とT波逆転は同時に起こることはない。
- 心膜炎の心電図変化はどちらかというと静的で、数日から数週間かけてゆっくりと変化します。
STEMIのST上昇の特徴
- ST上昇型心筋梗塞（STEMI）は局所的にST上昇が起こり、解剖学的に隣接するいくつかのリード（いわゆる連続リード）にST上昇があることを意味します。 例えば、下部のSTEMIではII、IIIおよびaVFリードにST上昇が生じる。
- STセグメントは典型的には直線または凸状である（STセグメント上昇について読む）。
- STセグメントの互変性陥凹はSTEMIで非常に典型的である。
- ST上昇とT波逆転はSTEMIで同時に生じる場合がある。
- STEMIでは心電図の変化が動的である。 例えば、病的なQ波の発生、ST上昇の大きさの変化、T波の逆転などは、数分から数時間のうちに変化します。
ただし、急性心筋炎の一部（まれ）では、ST上昇が局在することがあります。
T 波逆転（陰性 T 波）
ST 上昇は心膜炎ではゆっくりと正常化します。 ST上昇が消失するまでには数週間かかることもあります。 その後、T波逆転が典型的に起こる。 T波逆転は離散的で1ヶ月間持続することもある。 上記のように、心膜炎ではST上昇とT波逆転が同時に起こることはありません。 もっと見る 逆転（陰性）T波
PRセグメントの上昇と低下
STEMIではPRセグメントは影響を受けないが、急性心膜炎ではしばしばPRセグメントの低下が起こる。 急性心膜炎ではトロポニンが上昇することが多い。 M. Imazioら（Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003）によると、患者の1/3がトロポニン上昇を示し、合計で8%がトロポニン値を有意に上昇させたという。 しかし、トロポニン値と生存率との間に関連はなかった。
以下、急性心膜炎患者の心電図例を挙げる。 心電図の変化はかなり微妙なものであることに注意してください
関連項目
- 心筋虚血/梗塞における心電図変化。 STセグメントとT波の変化
- 虚血（梗塞）におけるSTセグメント上昇と鑑別診断
- 心電図上STセグメント上昇のないST上昇型心筋梗塞（STEMI）
- 早期再分極パターン（症候群）
- 心筋梗塞・虚血のT波