我々のレビューでは、エビデンスレベルがレベルⅡ～Ⅳの間で低い17件の研究のみが、我々の包括的な基準を満たしたことが明らかになった。 デジタルでCC-distanceを測定した両側パノラマビューは、垂直方向の不安定性(V型不安定性)を最も正確に診断することができます。 水平方向の不安定性（IV型不安定性で見られる）の識別については、データがまだ不十分で、結果がまちまちであり、複数の診断方法が議論されています。 発表された文献が異質であるため、AC関節不安定症の画像診断のゴールドスタンダードを提示することはできません。 しかし、利用される画像診断法の基本的な原則は確認することができた。 一般に、X線写真は、広く利用可能であり、検査者に依存しないため、超音波検査とは異なり、好ましい診断方法であると思われる。 MRIとCT画像は一般に、急性に損傷したAC関節の診断において従属的な役割を果たすが、これは主に高コストと利用しにくさのためである。 さらに、急性のAC関節損傷の場合、通常、骨、神経、血管を詳細に評価する必要がないため、MRIやCTを使用しても、追加の重要な情報が得られない可能性がある。 両側のパノラマ画像でCC-distanceを評価し、診断する必要があります。 これは、烏口突起と肩峰がX線で容易に確認でき、信頼できる基準点として機能するためと思われる。 Rockwoodの分類は、対側と比較したCC距離の相対的な増加に基づいているため、パノラマビューでは、損傷していない対側関節との直接的な相関が可能となる。 デジタルで測定した結果は、目視で測定した結果よりも正確であるようです。 1つの解釈として、傷害の範囲をデジタルで測定することはより客観的であり、あらかじめ決められた診断パラメータが存在する場合は体系的なアプローチで実行することができるが、視覚的診断は医師の経験に基づく主観的なものである。 MRIは、靭帯の断裂や筋膜の損傷から捻挫を区別することができ、また、最大で18％の確率で発生する肩甲上腕関節の関節内病変を明らかにすることができる。 3件の研究のうち2件では、MRIとX線の結果は高いレベルで一致していた。 Nemecらの研究だけが、Rockwood分類の結果がMRIとX線の間で一致しなかったと報告している。 しかし、これは彼らの患者が主にRockwood IIとIIIに分類され、AC-とCC-靭帯を直接見ることができるMRIが最も有用であるため、説明できるかもしれない。 患者は仰臥位で検査されるため、腕の重さはCC-distanceに影響を与えず、肩甲骨はAC-joint instabilityで広く見られるprotracted positionになることがない。 急性AC関節損傷のMRI評価では、これらの要因も考慮する必要がある。 この力学的効果は、損傷が急性でない場合には、より重要である。 このような場合、MRIは、構造的に連続性があるが、靭帯に十分な張力がない靭帯構造を示すかもしれない。
超音波は、AC-およびCC-靭帯の捻挫と断裂を確実に区別できることが示されており、広く入手できて価格も安価である。 そのため、主に従来のX線による診断に加えられる興味深い検査である。 交流関節病変の診断に超音波を使用することを評価した研究では、X線検査や術中所見と非常に良い一致を示す結果が得られている。 超音波診断の利点はむしろ水平方向の不安定性を検出することにあり、鎖骨の外側が肩峰に乗り上げていることを証明する機能的なテストに有利であるとされている。 しかし、超音波検査はまだ主観的な結果であり、使用者の経験に大きく依存する。 CTを使用し、ChoらはX線のみと3D CTで補強したX線で急性AC関節損傷を診断し、観察者内と観察者間の信頼性を比較した。 3次元CTの追加により信頼性は向上したが、統計的な有意差には至らなかった。 水平不安定症の評価
水平不安定症の正確で信頼性の高い診断は、タイプIII損傷とタイプIV損傷の区別によって、基本的な治療法が外科的か非外科的かが決まるため、重要である。 鎖骨が水平に不安定な場合は手術が必要であることは広く認められており、Rockwood IV損傷の正しい診断が不可欠です。 残念ながら、ほとんどの場合、主に3Dの動的な病態の診断は、静的な画像診断に基づいて行わなければならないため、この診断はしばしば困難です。
腋窩投影で撮影したX線写真は、過去に水平不安定性を診断するための標準的な方法でした。 患者は仰臥位(肩甲骨固定-体重や肩甲骨の位置の影響はない)で、良い画質を得るための正しい投影には、患者と経験豊富な技師が遵守することが必要である。 Rahmらは、水平方向の不安定性を診断するために標準的な腋窩X線写真を使用すると、感度は非常に高いが特異度は低く、腋窩ビューのばらつきによって、検者がX線写真を鎖骨後方移動と解釈するよう誤解してしまうことをカダバーモデルで明らかにした。 さらに、ビーム角のわずかな変動が、画像の歪みにより測定値に大きな影響を与えることも明らかにした。 さらに、Barthらは最近、損傷を受けていないAC関節は、40％もの症例で前後方向に完全に整列していないことを示すことができました。 この知見は、画像上で水平方向の不安定性を解釈する際に、結果が良くないことのもう一つの説明となるかもしれない。 この解決策として、Vaismanらは、腋窩を見ることなく鎖骨の不安定性を検出する方法であるAC-width indexを使用した。 彼らは優れた結果を示したものの、現時点ではこれらの知見を確認することができるさらなる研究はありません。 Tauberらは、立位や座位で腋窩を撮影すると患側の肩が下がり、その結果肩甲骨が回旋し、病変の範囲が隠される可能性があると指摘している。 彼らは、1949年に患者が座るか立つかして、X線撮影時に肩を前に突き出すaxillary viewの修正について述べたAlexanderを参照している。 このように、彼らは仰臥位で腋窩を撮影することにより、垂直方向の力を取り除くことを推奨している。 彼らは、鎖骨外側の水平方向の動態を評価するために、腕を90°外転させ、さらに60°屈曲または伸展させた2つの側面像で動的検査を行った。 GACAを測定し、鎖骨の水平方向の不安定性を角度差で定量化するために使用しました。 著者らは感度93％、特異度92％と、観察者内・観察者間の信頼性において非常に良い値を提示できたものの、Gastaudらは2015年に発表した研究でこれらの結果を確認できず、「腋窩側面像では水平変位の評価が難しく、動的不安定性を再現性・信頼性高く評価できない」と結論づけています。 その理由として、腋窩側面図の輪郭が重なり、解剖学的ランドマークが誤認される可能性があることが考えられます。
1949年にAlexanderによって初めて記述された腋窩X線の投影は、文献で言及されているだけで、これまでその感度や特異性を示す研究は発表されていない。 この投影法の利点は、腕の屈曲・外転によりAC関節に「ストレス」をかけることができることである。
Diagnostic value of weighted panoramic views
何十年もの間、世界中の外科医は、AC関節損傷の正しい診断にweighted viewとnon weighted viewがより有効であるかについて議論してきました。 一説によると、痛みによる筋肉の痙攣が損傷の全範囲を「覆い隠す」可能性があるため、AC関節を目立たせるために加重撮影が必要であるとのことである。 さらに、一部の著者は、随意筋収縮を最小限に抑えるために、ウェイトを手に持たず、手首から吊り下げることを推奨しています。 この理論を検証する臨床研究がないにもかかわらず、この理論は長い間、広く受け入れられてきた。 1988年、Bossartらは、weighted viewの必要性に異議を唱えた最初の研究を行っています。 彼らは、臨床試験を用いて、AC関節損傷の大部分において、加重フィルムは損傷のグレードを変えないことを示した。 彼らは、診断効率が悪く、患者に不快感を与えることから、急性AC関節損傷に対するweighted viewの使用を中止するよう勧告した。 その後、この意見が優勢となり、weighted radiographの使用はあまり一般的ではなくなりました。 Yapらは、アメリカの肩肘専門医の大多数が日常診療でweighted viewを使用していないことを示す調査結果を発表した。 しかし、最近、IzadpanahらとIbrahimらは、ストレスビューが管理の指針になる追加情報を提供することを示す研究を発表した。 両者とも、加重をかけるとCC距離が著しく増加し、時にはRockwood III損傷に格上げされ、治療法を保存療法から手術療法に変更する可能性があることを示した。 6687>
ほとんどの研究において、傷害の真の範囲は、術中の傷害を評価することによってのみ定義することができるという基本的な問題がある。 そのため、術中での参照なしに画像結果のみを比較する場合、評価者は画像法の精度を信頼性をもって評価することは決してできない。 さらに、我々の除外基準に従って急性AC関節損傷を評価した論文のみを評価することで、我々の知見を慢性AC関節損傷に外挿することができない可能性がある。 このようにエビデンスが著しく不足しているため、AC関節不安定症の画像診断のゴールドスタンダードを定義することはできない。 しかし、最適な治療戦略のさらなる開発には、情報を最適化し、診断を可能な限り正確にするために、すべてのモダリティのセットを反映させることが必要である。 著者らの現在の診療では、パノラミックビューと軸位投影、または “Alexander “投影を組み合わせて使用している。 さらに情報が必要な場合は、MRIやCTなどの画像診断を追加する。 さらに、現在の論文では、臨床検査と画像診断の利点を組み合わせ、複合的な意思決定プロセスを試みている。 外傷後の急性期に患者が強い痛みを示した場合、数日後に再度評価することで、患者の防御筋の活性化が少なくなるため、より良い診断ができるかもしれない。 まず、対象となった研究のエビデンスレベルが部分的に低いため、本研究のエビデンスレベルが決定されている。 第二に，含まれる研究のほとんどは，患者数が少ない。 第三に、一部の出版物はTossy分類に基づいており、これはほとんど時代遅れとなっている。 それにもかかわらず、これらの研究の多くは、その利用を正当化する貴重な情報を提供している。