患者さんは本当に若年性ポリポーシス（JP）でしょうか？ この病気の典型的な所見は何ですか？
若年性ポリポーシスは、主に大腸に多発する若年性ポリープを特徴とするまれな常染色体優性遺伝の疾患ですが、上部消化管全体に見られることもあります。 他の過誤腫性ポリポーシス症候群と重複しているため、本症の診断は困難な場合がある。 若年性」という言葉はポリープの種類を意味し、ポリープの発症年齢を意味するものではありません。
生後10年以内に発症する無痛性直腸出血は、JPの最も一般的な症状である。 貧血を伴うこともある。 ポリープは大腸に多くみられるが、胃や小腸に発生することもある。 直腸に血液や粘液が流れ、感染症や炎症性腸疾患のような炎症性疾患との鑑別が重要となることがあります
家族歴を聴取することが重要です。 早期の大腸癌の発症や親族にポリープの既往があれば、遺伝性ポリポーシス症候群の可能性がある。 若年性ポリープは直腸から脱出することがある。 直腸脱」と呼ばれることがあります。 これらの疾患を鑑別するために、両親に脱腸の写真を撮ってもらうことが有効な場合があります。
最近、若年性ポリープと遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）の合併症候群が報告されています。 HHTの特徴として、皮膚や粘膜の毛細血管拡張、肺、脳、肝の動静脈奇形が挙げられる。
単発の若年性ポリープは大腸癌のリスクを増加させないという点を区別しておくことが重要である。 一方、多発性の若年性ポリープを有する患者では、悪性腫瘍のリスクが有意に増加する。
まれに、若年性ポリポーシスによる広範なポリポーシス負荷のために、下痢、直腸出血、蛋白喪失性腸症を呈する乳児がいる。
JPの患者には、指の内反、心臓病、唇裂または口蓋裂、脱毛といった他の形態的特徴が報告されてきた。
若年性ポリポーシスの診断
症状発現時、あるいはJPの家族歴がある場合は10代前半に結腸鏡検査を行うことが推奨される
JP患者の分類に必要なポリープ数は議論されてきた。 多くの専門家は、JP患者を分類するために以下の臨床基準を受け入れている。 以下のうち少なくとも1つ:
1. 大腸に5個以上の若年性ポリープ
2. 消化管全体に若年性ポリープ
3. 若年性ポリープの家族歴を持つ任意の数の若年性ポリープ
2, 3個の若年性ポリープがあり、現在JPの診断基準を満たしていない若い小児患者では、綿密なフォローアップが示唆される。
ほとんどの若年性ポリープは、スネアポリペクトミーにより内視鏡的に安全に切除することが可能である。
ポリープの病理診断
若年性という用語は、ポリープの種類を意味し、ポリープの発症年齢を意味するものではない。 大きさは数ミリから5センチと様々である。 組織学的には、若年性ポリープは、ムチンで満たされた拡張した嚢胞を持つ固有層の拡張を示す。
これらの症状が見られる他の病気や症状はありますか？
孤立性若年性ポリープは、小児における消化管出血の原因としてよく知られています。
小児に2～3個の若年性ポリープがある場合は、若年性ポリポージスの可能性がある。
患者の皮膚の検査やポリープの病理学的検討などの慎重な臨床評価により、通常は特異的ポリポーシス症候群の診断が可能である。 小児では表現型が十分に発達していないため、基礎疾患を特徴づけるのに時間がかかることがある。 特異的な突然変異が確認されれば、診断が確定されます。 残念ながら、遺伝学的な結果は、基礎となる変異や消化管癌の素因を除外するものではありません。
若年性ポリープは、ポリープ患者の評価において困難をもたらすことがあります。 JPの診断は、他の過誤腫性ポリポーシス症候群と表現型が重複しているため、困難な場合がある。 Peutz-Jegher症候群（PJSの項参照）の患者では、古典的な平滑筋組織像を伴わない小さな胃または大腸ポリープが発生し、より若年性に見えることがある。
Cowden症候群でみられるポリープは、若年性（最も多い）、脂肪腫、炎症性および神経節腫など多様なタイプのポリーブである。 JPやCowden症候群で見られる若年性ポリープには、病理学的に区別できる特徴はありません。 また、Cronkite-Canada症候群で見られるポリープはJPのポリープと鑑別が困難な場合があります。 これらのポリポーシス症候群を鑑別するためには、臨床的評価が重要である。 カウデン症候群の特徴は、口、鼻、目に隣接して最もよく見られる多発性顔面三徴腫です。
この時期の発症の原因は？
JP は遺伝性疾患です。 同じ変異を持つ家族内では、病気の発現が変動することがあります。
診断を確定するために、どのような臨床検査を依頼すべきでしょうか？
全血球算定は鉄欠乏性貧血のスクリーニングのために行われます。 血清総蛋白とアルブミンは、乳児の蛋白喪失性腸症が疑われる場合に行われることがあります。
以前は小腸のポリープを評価するために小腸シリーズが推奨されていた。 小腸シリーズの感度は低く、被曝のデメリットもある。 Video capsule enteroscopy（VCE）とMagnetic resonance entercopy（MRE）は、小腸を評価するための画像検査として選択されるようになると思われる。 両検査とも、小腸シリーズよりも感度が高く、電離放射線を避けることができるという利点があるように思われる。
若年性ポリポーシスであることが確認できた場合、どのような治療を開始すべきか
臨床管理は主に悪性合併症の予防である。 ほとんどの若年性ポリープは内視鏡的に切除可能です。
定期的な監視大腸内視鏡検査は、症状発現時、またはJPの家族歴がある場合は10代前半から開始する必要があります。 大腸内視鏡検査の間隔は、ポリープの数によって決定される。 一般的には、サーベイランスを開始したら少なくとも3年に1回の大腸内視鏡検査が必要である。 胃や十二指腸のポリープに対する上部内視鏡検査は10代前半に開始する必要がある。
内視鏡的にポリープのコントロールが困難な場合、あるいは異形成が生じた場合には、大腸切除を検討することが可能である。 異形成が存在する場合、ポリポージスが内視鏡で管理できない場合、またはサーベイランスが実行不可能な場合、臨床医は大腸切除を推奨する閾値を低く設定すべきである。 外科的選択肢としては、回腸直腸吻合を伴う大腸亜全摘術、またはパウチを伴う直腸全摘術がある。
乳児期の蛋白喪失性腸症に伴う極めて稀なJP表現型は、非常に難しい状況になることがある。 ポリポージスの程度を評価することが重要である。
若年性ポリポーシスの予後は？
若年性ポリポーシスのがんリスク
他の大腸腫瘍の遺伝性症候群に見られるように、大腸がん（CRC）のリスクの増加はがんの早期発症と関連しています。 JP患者を対象とした多くの研究において，CRCの平均診断年齢は3～4歳である。 JPのCRCは思春期にも報告されている
JPのCRCのリスクは顕著に増加している。 Hopkinのグループは、JP患者におけるCRCの発生率を一般集団と比較する人年分析を行った。 大腸癌の生涯リスクは39％と算出された。 CRCのRR（95％CI）は34.0（14.4～65.7）であった。
JPでは胃癌、小腸癌、膵臓癌など他の悪性腫瘍が報告されている。 その頻度は、大腸がんのリスクよりもずっと低いようである。
この病気の原因と頻度
JP は常染色体優性遺伝です。 発症率は約10万人に1人です。 小児の2％に孤立性若年性ポリープが発生します。 JPの臨床基準を満たす患者の30～50％は変異が同定されると報告されている。
JP Genetics of JP
上記のようにJP患者の30～50％は変異が同定されている。 以前は、変異が同定される頻度は低いとして、JP患者への遺伝子型判定を推奨しない施設もあった。 しかし，JP患者に対するジェノタイピングを支持する理由は2つある。 第一の理由は、もしプロバンドで突然変異が同定されれば、リスクのある他の家族メンバーもほぼ100％の精度で検査ができることである。 第二に、JP患者のサブグループが治療可能な症候群であるHHTであるという最近の発見が、リスクのあるJP患者の同定をサポートしている。
JP患者で変異が確認された患者の約半数は、染色体18上のSMAD4遺伝子に変異がある。 最近の文献では、SMAD4変異を有するJP患者はJP-HHT複合症候群のリスクが非常に高いため、JPのがんリスクはあるがHHTの合併症のリスクがあることが報告されている。 HHT患者を分類することは困難であり、多くの調査を必要とする場合があります。 したがって、遺伝子型によってどのJP患者がHHTのリスクを持つかを知ることは、患者がHHTの専門家によって評価されるようにするために重要である。 骨形成タンパク質受容体1A（BMPR1A）遺伝子の変異は、変異が見つかったJP患者の約1/3で見つかっています。 JPについては、市販の遺伝子検査が利用できます。
若年性ポリポーシスはどのように予防できるのか
遺伝カウンセリングを含めると、重要です。 現在のところ、JPに有効であると証明された化学予防薬はありません。
エビデンスは？
「若年性ポリポーシスにおける大腸癌のリスク」。 Gut. vol.56. 2007年 pp.965-967. (JPの大規模コホートにおけるがん発生率とアウトカムを提供)
「若年性ポリポーシス症候群」. World J Gastroenterol.17巻. 2011年 pp. 4839-44. (JPに関する貴重な総説)
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