BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; and Cammy BAhner, MS
Using VNG in tandem with traditional vestibular/balance tests
編者注：以下の記事は、2012年4月のHR1の記事「めまい患者のスクリーニングテスト」から始まったシリーズのパート2である。
前庭系と聴覚系は連動して働き、多くの解剖学的および生理学的特徴を共有しているが、前庭系は系統的に古く2、間違いなくより入り組んでいる。 各前庭系は、輪部、仙骨、3本の半円管からなり、それぞれが特定の運動面を検出する役割を担っています。
健康な人がバランスを保つために、脳は一般に左右の前庭系から同じで反対の入力を知覚します。 前庭系は互いに鏡像であり、一方が興奮性の情報を脳に送ると、もう一方はそれと等しく反対の抑制性の情報を送ります。 前庭器官の一方が弱かったり機能しなかったりすると、脳は前庭の感覚入力の「不一致」を認識し、めまいを引き起こします。
前庭-眼反射（VOR）は反射的眼球運動で、通常は頭の動きに応じて起こります。 この眼球運動により、人間は頭（および体）が動いていても、静止している物体に焦点を合わせることができる。 VORの機能不全は、慢性的なふらつき、「乗り物酔い」、方向感覚の喪失などの症状を引き起こします。 めまいの診断と治療には、高度な前庭検査室（ENG、VNG、VEMP、ロータリーチェア、VAT、CDPなどを含む）で働く専門の聴覚医が理想的でしょう。 残念ながら、専門家と最新の機器が常に利用できるとは限らないため、めまい患者の鑑別診断の確立に関しては、あまり洗練されていない（それでも非常に有用な）検査が有益であることが証明されています1
この記事では、従来の前庭/平衡検査と並行してVNGを使用することの利点について検討します。 VNGは、従来の電極ベースの電子眼振検査（ENG）に対して、成人および小児に有用であるという大きな利点を有しています1
Hain3は、より高い解像度、より高い安定性、およびねじれ眼球運動を観察、捕捉、記録する能力の向上に基づくENGよりもVNGの優位性を報告しています。 McCaslinとJacobson4は、従来のENGと比較したVNGの利点について次のように報告しています：
- VNGゴーグルは患者に素早く装着できる；
- VNG記録システムは一般的に低ノイズフロアなのでより高品質の記録が得られる；
- 後の分析に必要に応じてVNG記録を呼び出すことが可能である。
注意点として、ENG電極は伝統的に目の周りに配置され、角膜網膜電位（CRP）を記録し測定しますが、VNGでは（赤外線またはその他の技術）ゴーグルを使用して瞳孔の動きを記録します5。 VNGは、準備時間が短く（電極をこすったり、貼ったり、固定したりしない）、インピーダンスの確認や電極の洗浄・滅菌を必要としない。
前庭検査
前庭システムは非常に複雑なシステムなので、前庭障害を診断する「単一の検査」は存在しない。 むしろ、前庭系の評価には、機能不全を探り評価しながら、特定の構造を刺激しストレスを与える一連の検査が必要である。 前庭障害の基本的な検査バッテリ・プロトコルの提案は以下のとおりです。
- 病歴
- 内視鏡検査
- 聴力検査
- 臨床検査（前回の記事を参照）ビデオ眼振検査（VNG）
- 自発眼振
- 視線誘発眼振
- 滑走路追跡
- サッケード検査
- ディクス-DixHallpike Maneuver
- Positional testing
- Caloric irrigation (to be addressed in the third article in this series)
オーディオリストは毎日徹底的に症例記録を取っていますが、その中で、どのように症例記録を取っているのですか？ めまいのある患者を担当する場合、これらの質問の一部または全部を追加することが有益となる場合があります（詳細についてはSmith et al1を参照）。
- 「めまい」という言葉を使わずに、あなたの症状を説明してください。
- 最近体調を崩されたことはありますか。
- 最近薬を変えたことがありますか？
- めまいがするとき、耳から異常な音がしますか？
- 頭をある方法で動かすたびにめまいがしますか（上を向く、横たわる、かがむ、など…）？
- 頭を回したときや片側に寝たときだけ症状が出ますか。
- めまいがするとき、片方または両方の耳に「詰まった」感じがありますか。
- 横になった直後にめまいがしますか？
VNGバッテリーは3つのコア検査プロトコルとして考えることができます：
1) Ocular motility tests、
2) Positional tests、
3) Caloric irrigation（カロリー洗浄）。
眼球運動検査は、基礎にある自発性眼振の存在を除外するために用いられ、眼球検査はVORの評価に役立つ。 位置検査は、患者の訴えが空間における頭の位置と関連しているかどうかを判断するのに役立つ。 最後に、カロリー灌流は患者の前庭反応の強度を分析し、片側前庭系に対称的な前庭機能が存在するか、存在しないかを肉眼的に判断します。
VNGの基本的な設定
VNG検査室には患者が評価プロセスを通じて快適に横たわるための検査台があります。 テーブル自体は約6フィート×2フィートの「フットプリント」を必要としますが、患者が仰臥している間、オーディオロジストはテーブルの周りを完全に歩くことができる必要があります。 そのため、物理的なスペースがしばしば問題となります。
VNGコンピュータ・モニターは、聴覚士が患者を操作・調整している間、患者の眼球運動とその後のトレースをディスプレイ画面上で容易に視覚化できるように配置されるべきです。 VNGゴーグルは患者に（患者が補助して）「ぴったり」するように、しかし不快にならないように装着されるべきである。 眼振があると、他のすべての検査結果に偏りが生じることがある。 
図2、3したがって、他のVNG検査を行う前に、自発眼振を除外する必要がある。 自然眼振の存在は、中枢または末梢の前庭病変の徴候である可能性があります（図2および3）
視線検査。 視線検査（図4および図5）は、患者が余計な動き（方形波ジャークまたは眼振）をせずに安定した視線を維持する能力を評価するものである。 安定した視線を維持できない場合は、中枢または末梢の前庭系病変を示唆することがある。 検査項目は、primary（直進）、gaze left、gaze right、gaze up、gaze downである
Smooth Pursuit. Smooth Pursuitは、滑らかで制御された方法で視覚的目標を正確に追跡する患者さんの能力を評価する。 Smooth Pursuitは、患者の中枢前庭系を評価するものである。
平滑追従トラッキングを正常に行うことができる患者は、図4-9
刺激と反応が同一のトレースを作成します（図6と図7）。 滑走路追跡は眼球運動検査の中で最も加齢に敏感である（つまり、高齢の患者はよりエラーを起こしやすい）。 さらに、滑走痕追跡は通常とは異なる課題であり、2～3回の「試行」を経て患者に「教える」必要がある場合もある。 サッケード検査（図8-10）は、1回の素早い動きで、指定した焦点から別の焦点に正確に目を動かす患者の能力を評価するために使用される。 8932＞ランダムサッケードパラダイムは、サッケード検査で最も有用な方法として確立されており、患者に、目だけを動かして（頭は動かさない）デジタル制御の点を視野全体に追うように指示する。 正常な反応を示す患者は、刺激と反応が同一であるトレースを作成する。 サッケード検査の解析は、3つのパラメータで構成される。 患者の目が目標を見つけるまでにかかる時間
オプトキネティクス。 視運動反射は中枢前庭系を介し、頭部が静止したままでも眼球が動いている物体を追従することができる。 左右対称の視運動性眼振（OKN）が生じないということは，中枢前庭系の機能障害を意味します。 OKNは中枢前庭系の健全性を大まかに示すに過ぎず、中心前庭系の検査としてはスムーズパシュート検査とサッケード検査がより信頼性の高い検査となる。 OKNを正常に行うことができる患者は、かなり対称的で比較的均一な「ビート」の外観を持つトレースを作成する(図11)。 一方向に異常な反応が見られる場合（他方には見られない）、前庭の障害が強く示唆される（図12）。 しかし、異常な反応が自発的な眼振を伴わない場合は、
図10～図14のように、中枢性の障害である可能性が高いです。 体位変換によって眼振が誘発されるかどうかを判断するために、体位変換テスト（図13、図14）を行う。 体位変換テストは、末梢前庭系の評価であり、2つの前庭終末器官の緊張性安静率の非対称性を反映する。 体位変換の前に、自然眼振を除外することが特に重要である。
体位変換は、患者が空間の一点に目を合わせて眼振を抑制できないように、視覚を遮断して（カバー付きのVNGゴーグルを使用して）行われる。 ある位置から別の位置に移動した後に（15秒以内に）陽性となる患者は、下方の耳に前庭病変があることが多い。 体位変換テストは、良性発作性頭位めまい症（BPPV）の診断にも使用されます。
Dix-Hallpike Maneuver. Dix-Hallpike Maneuverは、体位性めまいと良性発作性体位性めまいの鑑別に使用される。 この操作は、視力を低下させ、患者の両腕を胸の上で交差させた状態で行うのが最も効果的である。 検査者は患者をテーブルに座らせ、素早く横になってテーブルの両側から「頭を垂れる」ように補助する(1回の操作につき片側)。
患者が体位性めまいでない場合(図15)、トレースは直線になる(通常の眼の動きが期待される)。 患者がめまいを持ち、眼振を示す場合、「体位性めまい」とBPPV（図16）を区別するために、図15および16
ビデオモニターでいくつかの特徴を見ることが重要です：
- 眼振の発生は2～20秒遅れているか
- 眼振はねじれる（「回転」）か。 眼振は数秒後に疲れるか。
- 患者を座位に戻したとき、眼振の方向が逆転するか。
- 再試験では眼振が弱くなるか。
一般的にこれらの特徴のすべてまたはほとんどが、BPPVの差診を裏付けるように一緒に提示されます。 しかし、（上記の）BPPVの特徴がないのに眼振がある場合は、別の末梢前庭障害（つまり、BPPVではない）が問題の原因である可能性が高い。
結論
めまいのある患者は、聴覚医にとって難しい問題である。 むしろ、患者の病歴、身体所見、特異な徴候や症状を考慮した一連の検査を完了し、分析した後に鑑別診断が行われる。 重要なことは、正確な診断と適切な内科的、外科的、または前庭リハビリテーション治療により、めまい患者のQOLが改善することである6
従来のバランス検査は、電子眼振検査によって（数十年にわたって）実施されてきた。 ビデオオニスタグモグラフィーは、電子式眼振検査に比べ、準備のプロトコールやタイミングに関して多くの利点があり、鑑別診断をサポートするために、より改善された質の高い眼球運動の直接記録を提供します。 このような理由から、VNG は ENG よりも好まれ、推奨されている。
VNG による熱カロリー灌流については、このシリーズのパート 3 で取り上げます。
Amanda Smith, AuD, is director of audiology at Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L., AuD, is Director of audiology at Lakeside Physicians, Granbury, Texas. また、このような場合、「Science」は、「Science」よりも「Science」よりも「Science」であることを意味します。
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. で利用可能。 http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibular function-making the right interpretation with the right test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. 多次元平衡機能テストバッテリーの文脈におけるビデオ眼振検査の現在の役割。 Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
その他の推奨文献
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders.（「前庭障害の診断と治療における聴覚医の役割」）。 で入手可能。 http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
ビデオ眼振検査（VNG）の役割. http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx