診断に自信はありますか？
皮膚白血病（leukemia cutis：LC）とは、髄外白血病細胞の浸潤による皮膚の変化を表す用語です。 白血病には骨髄性、リンパ性、急性、慢性があります。 急性白血病は、発生初期の白血球の悪性転換によるもので、慢性白血病は、より分化した悪性白血球から発生するものです。
白血病は、慢性または急性骨髄性白血病による単一または複数の皮膚病変を表す用語として用いられています（図1）。 この用語は、顆粒球が作るミエロペルオキシダーゼによって皮膚が緑色になることに由来する造語である。 顆粒球性肉腫、骨髄肉腫および上記の他の同義語は、軟部組織における細胞の位置（肉腫）と細胞の分化（白血球）の両方を表す。
Figure 1.
Chloroma
身体所見の特徴
皮膚は血流や骨髄以外の白血病の病変部位として最もよく知られています。 髄外性（骨髄外に白血病が沈着する）白血病患者の22%から41%に皮膚が侵されている。 典型的な皮膚病変は、紅斑、丘疹、または出血性の小結節である。 四肢が最も多い病変部位で、次いで体幹および頭部である。 まれに、紅皮症、手および爪の病変を認めることがあります。 リンパ節腫脹および肝脾腫は、特に急性骨髄性白血病（AML）患者において認められることがある。
診断に期待される結果
生検所見は白血病の種類により異なる。 ほとんどの浸潤は血管周囲および付属器周囲への浸潤を伴う結節性であろう。 低分化細胞は少数から多数の場合がある（図2、ヘマトキシリン・エオジン染色）。 細胞の起源（骨髄性、リンパ性、その他）と白血病のタイプは、病理組織学的な外観と免疫表現型研究によって決定することができます。 AML由来の白血病切片で陽性となる補助的な染色には、抗ミエロペルオキシダーゼ（MPO）、リゾチーム、CD43、CD45があり、CD7はこれらの細胞で多様に発現しています。 AMLのM4およびM5サブタイプでは、CD4、CD56、CD68も発現する。
図2.
白血病皮膚。 真皮全体に異型の白血球が認められる。 H&E染色。 (提供：Bryan E Anderson, MD)
白血病を併発しないLC患者は、リンパ腫と誤解される生検を受けることがあります。 皮膚リンパ腫との誤診は、白血病性LC患者の最大47%で発生すると報告されている。
検査ワークアップは、鑑別を伴う全血球計算（CBC）から開始すべきである。 白血病を基礎疾患とする患者では、しばしば貧血、血小板減少、および白血球増加がみられる。 ごく一部（2％～10％）は、CBCが正常である。 このような患者でも、骨髄生検を行い、悪性白血球が少ないかどうかを評価する必要がある。 しかし、たとえ芽球の割合が低くても、積極的な治療を行うべきです。
この疾患を発症するリスクのある人は？
LCはAML患者の10～15%に発症します。 LC患者の約70％は骨髄単球性（M4）または単芽球性（M5）AMLを有しています。 8番染色体の異常は，LCでない患者よりもLC患者でより頻繁に検出されている。 この意義は不明です。 リンパ性白血病では低頻度である（4％～20％の有病率）。 骨髄異形成症候群や骨髄腫の患者さんでは、まれに白血病が報告されています。
皮膚白血病の割合は、男性と女性でほぼ同じです。 先天性白血病の乳児の25～30％が皮膚白血病を発症します。
病因は何か
皮膚白血病の病因は不明です。 悪性白血球の髄外組織（例えば皮膚）への親和性を説明する理論には、白血球の悪性細胞への局所変化または悪性細胞のサブセットによる組織ホーミング機序が含まれる。 白血病に対する従来の治療では、骨髄およびリンパ節は正常化しても、皮膚に持続性または急速に再発する病変が生じることがある。 白血病の再発は、皮膚白血病の患者さんでより一般的にみられます。 全生存期間は、白血病患者の方がそうでない患者より短いかもしれません（それぞれ6%対30%）。
白血病患者は、他の髄外部位に病変を有する可能性が高くなります。 中枢神経系（CNS）は特にリスクが高く、CNS病変の併発率は、LCでない患者よりも高い。 腰椎穿刺と予防的なメトトレキサート髄腔内投与を考慮する必要がある。 皮膚白血病の治療法
Table 1.
| 内科的治療 | 外科的治療 | 物理的手段 |
| 多剤併用化学療法 | 併用皮膚放射線療法 | |
| 自家または同種同胞による 移植 | 全皮電子線併用療法 |
本疾患の最適な治療法
未治療の患者さんのほぼ全員が、LCの診断から1年以内（中央値＝7カ月）に顕性白血病に移行しています。 したがって、全身化学療法ではなく、手術や放射線などの局所療法は推奨されない。 化学療法に放射線や電子線を併用することを考慮し、血液腫瘍内科医と協力して検討する必要がある。 LCの治療法を表Ⅰにまとめた。
患者管理
確定療法後、患者はあらゆる部位での白血病の再発を注意深く監視する必要がある。 これらの患者をモニターするための最適な方法は、十分に定義されていない。 妥当なアプローチは、3～4ヵ月ごとにCBCと鑑別診断を行い、重大な異常が発現した場合には骨髄生検を実施することである。 皮膚白血病の再発は、しばしば骨髄における切迫した再発の徴候である。
患者管理で考慮すべき異常な臨床シナリオ
白血病性LC患者の骨髄および末梢血には、LCの診断前および診断後1カ月までに白血病の証拠がない。 ほぼすべての患者が1年以内に白血病を発症するため，注意が必要である。 骨髄生検で白血病の確定的な証拠がない患者には、標準的な化学療法レジメンによる積極的な治療を支持する低率の芽球またはリンパ節腫脹があるかもしれない。
LC はカテーテル挿入部位、傷跡、小さな外傷部位または深部線条などの以前の損傷部位に限局していることがある。 リンパ腫と誤診され、アントラサイクリンベースの化学療法レジメンを受けた白血病患者は、髄外白血病または髄質性白血病を再発する可能性が高い。 そのような症例には、化学療法を繰り返す。 移植を強く考慮すべきである。
証拠は何か
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Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. 「カテーテル挿入部位の皮膚白血病の1例」. Ann Dermatol.21巻. 2009年 pp.193-6. (これは、「同位体」反応を示す皮膚白血病の短い実例であり、過去の外傷または炎症部位（例えば、単純ヘルペス感染、ワクチン接種部位、ライム病など）に生じたLCの複数の同様の報告によって裏付けられています）。
Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. “Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies” （骨髄肉腫と再発は高い相関：ベルリン、フランクフルト、ミュンスター研究からの34人の報告）. Br J Haematol .vol.110. 2000年 pp.863-6. (これはドイツにおける34人のLCとAMLの子供のケースシリーズです。 そのうち 14 名の小児は、骨髄芽球の量が白血病以下であった。 患者の詳細、検査所見、治療、転帰についてまとめている。)
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