今日、眼圧を下げるために利用できる薬のほとんどは、点眼薬の形で使用されています。 そのため、炭酸脱水酵素阻害剤も外用薬として処方されることが多くなっています。 ダイアモックス（アセタゾラミド）やネプタザン（メタゾラミド）のような経口CAIからの移行は、プロスタグランジンアナログやα作動薬のような強力な局所薬の開発によっても早められている。
実際、患者の治療方法を決定する際に、経口CAIを見落とすことが多くなってきているのです。 しかし、これらは眼圧を下げ、安全なレベルに保つために非常に効果的な仕事をすることができます。 ここでは、これらの薬剤が有用であるいくつかの状況を思い出していただきたいと思います。
An Effective Option
経口CAIが外用薬ほど頻繁に処方されない最大の理由は、点眼薬ではまれな全身性の副作用の可能性です。 ダイアモックスは特に高用量で、多くの患者にしびれ、胃腸の不調、排尿の増加などを引き起こし、その他にもより深刻な問題が起こる可能性がある。 ネプタザンはダイアモックスより副作用は少ないですが、薬効も弱いです。
メタゾラミドとアセタゾラミドは眼圧を効果的に下げ、潜在的な副作用を最小化または排除する方法で使用することが可能である。
しかし、経口CAIが有効であることに変わりはありません。 ダイアモックスは日中21～30％、夜間24％の房水量を減少させます（β遮断薬にはない利点です）1,2。また、多くの患者さんにおいて、経口CAIは局所CAIよりもかなり有効であることがわかっています。 ドルゾラミドを使用している眼圧40mmHgの患者さんを紹介され、Diamoxを使用したところ、25mmHgまで眼圧が下がりました。 ある研究では，ドルゾラミドにダイアモックスを加えるとさらに16％眼圧が下がり，ダイアモックスにドルゾラミドを加えても効果がなかったと報告しています1
経口と外用のCAIの比較について，すべての文献が一致しているわけではありません。 しかし、私の臨床経験から、経口CAIの方が多くの人に有効であることに疑いの余地はありません。
副作用の可能性を考慮し、これらの薬剤は患者さんの緑内障が重症の場合に限って使用されることがあります。 通常の診療では、ほとんどの患者さんはこのカテゴリーに入らないので、この選択肢を忘れてしまう医師がいるのかもしれませんね。 私の場合は、本当に状態の悪い患者さんが常に送られてくるような紹介の状況です。 そのため、このオプションは頻繁に利用することにしています。
When oral CAIs Can Help
経口CAIの使用は、主に副作用が他の考慮事項によって軽減または相殺される場合に理にかなっています。 ここでは、私が経口CAIを処方し、優れた結果を得たいくつかの状況を紹介します：
– 一時的に眼圧を低く保つ。 すでに外用薬を使用している患者が、緑内障シャントやその他のデバイスを埋め込む手術のスケジュールを組むことができない場合、経口CAIは時間を稼ぐための優れた方法となりえます。 薬の使用は非常に短期間であるため、通常、副作用が発現する時間はないのです。
たとえば、急性新生血管緑内障の患者さんの一人は、部分的な汎網膜光凝固術を受けていましたが、それでも眼圧は48mmHgでした。 PRPの増量は有効な選択肢であり，即時手術よりも望ましいと感じた。 しかし，追加のPRPを行うまでは，彼女の眼圧を下げたかった。 ダイアモックス500mg1日2回で、手術までの数週間、彼女の血圧は安全なレベルに保たれました。
– 手術が選択肢にない場合。 外用薬やレーザー治療に反応しなかったが、手術に恐怖を感じている患者を何人も診てきました。 0.8カップで初期視野欠損のある46歳男性患者は、アルゴンレーザートラベキュロプラスティーを受けた1週間後に50mmHgまで急性眼圧が上昇しました（まれな状況です）。ダイアモックスがうまく圧力を下げました。 この時点で、患者は手術を受けたくないという意思を固めた。 1278>
– 外用CAIが選択できない場合 白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術後の眼圧上昇を防ぐために、白内障手術前の眼圧上昇を抑える必要があります。 超音波乳化吸引術を受けた患者さんは、翌日に圧が上がってしまうことがよくあります。 このような患者さんには、手術後の2食の時にダイアモックス500mgを2錠飲んでもらうと、たいてい血圧は正常に保たれます。 (もし翌日血圧が上昇していたら、3日後か1週間後に再来院してもらうことになる）。 この予防的治療により、余分な来院は必要なくなります)。
この経口CAIの使用は非常に短期間なので、患者さんに副作用が出ることはないのです。 指がしびれる」といって来院される方は非常に稀です。
– レーザー治療に対する圧力反応を鈍らせる。 すでにアルファガン（ブリモニジン）などの最大限の薬を使っているにもかかわらず、まだ圧が高い患者さんがいらっしゃいます。 これはあまりないことですが、そのようなときは、レーザーの予習をするときにダイアモックスを飲ませ、治療中も搭載しています。 この場合も、単独で使用することで副作用の問題を回避することができます。 炎症がひどいときや角膜浮腫が著しいときは、局所的に塗布された薬剤の吸収が不安定になります。 また、眼表面の瘢痕化が著しい場合も、外用薬の吸収が悪くなることがある。
新生血管緑内障、増殖糖尿病網膜症、最大外用圧48mmHgの患者は、さらなる汎網膜光凝固の候補であった。 ダイアモックスは、PRPを追加で行うまで、彼女の眼圧を安全なレベルに維持した。
投与量については，ダイアモックス500mg徐放性カプセルを1日1～2回服用する方が，250mg錠を1日4錠服用するよりも忍容性が高いことが分かっている9。 ネプタザンの最大推奨用量は1日3回100mgである。 一般に、いずれの薬剤も錠剤では服用後約2時間、徐放性カプセルでは服用後約8時間後に効果のピークを迎えます。
副作用の管理
前述のように、私の患者の中には、手術を望まないために経口CAIを長期服用することを選択した人が多数います。 しかし，副作用が起こりうることは文献上明らかである。 眼の副作用としては、スルホンアミドに関連した特異的な一過性の閉眼、近視、脈絡膜肥厚などが考えられますが、これらはまれで、（私の経験では）心配するようなものではありません。 全身への影響としては、胃腸障害、知覚異常、利尿、代謝性アシドーシス、倦怠感、食欲不振、金属味、指のしびれ、カリウム欠乏などがあり、特に長期間の使用ではよく見られます。 (患者がヒドロクロロチアジド系利尿剤、ジギタリスまたはコルチコステロイドを服用している場合、カリウムの枯渇はより起こりやすくなります）。 このような状況では、カリウム濃度をモニターする必要があります)。 腎結石、血液異常、スティーブンスジョンソン症候群など、より重篤な反応の可能性もありますが、非常に稀です。
ダイアモックスとネプタザンの禁忌は、サルファ剤アレルギー、腎結石または腎不全の既往歴があることです。 代謝性アシドーシスを起こしやすい患者、脆性糖尿病患者、肝不全患者、アシドーシスを伴う慢性閉塞性肺疾患患者は注意が必要である。 また、アスピリンを同時に常用するとCAIの蓄積と毒性を引き起こす可能性があることにも注意が必要です。
副作用の可能性を最小限に抑えたい場合、ネプタザンはほとんどの患者で忍容性が高く、全身作用で問題を起こすことはめったにありません。 しかし、眼圧を劇的に低下させる手段としてはあまり役に立たない。 関節炎や振戦のある高齢の患者さんなど、点眼が困難な患者さんの代替薬として適しているかもしれません。 私たちはあまり患者さんに勧めていません。
当然、ダイアモックスを処方する際には、副作用の可能性について患者さんに警告します。 ほとんどの場合、処方は1回の予防的使用か、数日または数週間の期間のものです。 手術を控えている患者さんが、副作用が出るほど長く服用することが予想される場合は、手術までの視力を保護するための短期的なものであることを説明します。 手術に不慣れな看護師が介助して、夜中に緊急手術するような事態は避けたいですね」などと言うこともあります。
ダイアモックスに関連する重篤な副作用、たとえば血液型異常や再生不良性貧血には、かなり頻繁に処方しているにもかかわらず、これまで遭遇したことはないですね。 確率の問題で、こういうことが起こることは分かっているからです。 しかし、何年もダイアモックスを服用している患者さんが10人、20人といるのです。 年次総会での議論では、外科医が、これらの患者の血液を定期的に検査することにした場合、境界線の結果を解釈するために血液専門医の助けが頻繁に必要になる可能性が高いという懸念を表明しているのを聞いたことがあります。 また、通常は他の症状で識別される非常に稀な状態を識別しようとするために、多くの陰性検査が実施されることになります。 このような状況は、関係者全員にとって、時間と労力の点で結局は高くつくことになるのです。
私はモニタリングは必要ないと考えていますが、評判の良い外科医の何人かは同意しません。
すべてはリソースについて
医学が進歩し続け、古い選択肢が新しい選択肢に取って代わるとき、古い選択肢がまだ持つ利点を見失わないことが重要です。 経口CAIは、今日の緑内障の第一選択薬としては意味をなさないかもしれませんが、緑内障の医師の武器としてはまだ価値があると思います。
パーキンス博士は、ウィスコンシン大学マディソン校の眼科および視覚科学科の准教授です。
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. このような場合、「痒み」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」の4つの方法がある。 チモロールではなくアセタゾラミドが睡眠中のヒトの房水流量を低下させる。 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
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