肝胆膵嚢胞腺癌

(a)
(b)

図1

MRI では左肝胆道系は狭窄/閉塞しているが、個別の腫瘤はよく見えない。 MRCPでは左胆道系に嚢胞・拡張を認め、左胆管と総胆管の接合部に狭窄・腫瘤を認めた(矢印)。

(a)

(b)

(a)
(b)

この患者さんは肝胆膵嚢胞腺癌ではなく肝内胆管癌の疑いで外科に搬送されました。 治癒目的で局所リンパ節郭清を伴う根治切除を行い，右胆管縁のみ凍結切片を得た（異形成と癌は陰性）。 顕微鏡所見では，多発性の高度異形成を伴う胆嚢腺腫内に発生した高分化型腺癌であった。 悪性ポリープは、下層の間葉系（卵巣様）間質に浸潤した異型腺を含んでいた。 リンパ節切除標本で1mmの転移巣が確認された（1/13）。 切除した胆道系、右胆管、遠位総胆管の残りは非浸潤性であった。 補助化学療法と放射線療法が検討されたが、推奨されなかった。 いくつかの臨床シリーズにおける予後と転帰は、致死性の高い胆管癌の診断と比較して良好なようである。 術後2年経過した現在も、CT、Ca19-9値ともに正常で無病のままである。

2.考察

胆嚢腺癌は胆嚢腺腫の悪性化により発生すると考えられる腫瘍であるが、悪性化のリスクや時期についてはほとんどわかっていない。 胆道嚢胞腺腫と嚢胞腺癌は1958年にEdmondsonによって最初に記述され，世界保健機関（WHO）では原発性肝腫瘍に分類されている 。 嚢胞腺癌は肝内胆管から発生し、多房性のムチン産生上皮細胞で構成されている。 悪性ポリープ状腫瘍とそれに付随する間葉系「卵巣様」間質が古典的に認められる。 この腫瘍は、拡張した肝内管に発生する原発性胆管癌（胆管癌）や単純な肝嚢から発生する癌などの別個の疾患と慎重に区別する必要がある。 また、これらのまれな腫瘍と膵臓に発生する嚢胞性新生物（卵巣間質を伴う粘液性嚢胞腫瘍および乳管内粘液性新生物（IPMN））との間には類似点と対照点が存在する。 これらの嚢胞性腫瘍の類似性を統一する手段として、膵臓、肝胆膵系、卵巣の発生学的起源が描かれてきた。 これらの報告は魅力的な記述を提供しているが、残念ながらこれらのまれな腫瘍について決定的なことはほとんど知られていない。

これらのまれな腫瘍は、肝または胆嚢嚢胞の臨床評価で正確に同定されることはほとんどない。 非定型肝嚢胞を腺腫/腺癌と鑑別するために利用される基準は非特異的であり、内部隔壁、肥厚または不規則な嚢胞壁、壁在性および乳頭状突起、石灰化、または増強を伴う多拠点の嚢胞が含まれる。 明らかに、すべての非定型肝胆膵嚢胞が嚢胞性新生物を表すわけではない。 最近のある研究では、CT、U/S、FNAを合わせた感度は30％であった（真陽性／画像診断による疑いに基づく真陽性と偽陽性）。 最近では、より正確に胆道嚢胞性新生物を診断するために、最新のコンピュータ断層撮影や造影超音波検査を用いた取り組みがなされている 。 胆道嚢胞腺腫の外科的シリーズとしては、2005年にThomasらによって報告されたものが最大である。 彼らは15年間に治療された18の胆道嚢胞腺腫と1つの嚢胞腺癌の診断と転帰について報告している。 肝嚢胞が疑われる場合、外科的完全切除が推奨される。 経過観察、ドレナージ、無菌化などの低侵襲的な方法は効果がなく、悪性疾患の治療を遅らせる可能性がある。 このシリーズでは、著者らは肝胆膵以外の臨床医が観察した疑わしい病変や、切除された疑わしい病変に胆道嚢胞腺腫が含まれていなかった場合（偽陽性）については言及していない。 無症状患者の5〜18％が画像上何らかの肝嚢胞を有し、その多くは非特異的な高リスクの特徴を有すると推定する者もいる。 これは胆道嚢胞腺腫の発生率が2万〜10万分の1、嚢胞腺癌の発生率が1000万分の1と推定されていることと対照的である。 良性肝嚢胞の発生率と嚢胞腺腫・癌の発生率のアンバランスは、最も感度の高いX線検査でさえも不正確なものにしてしまうということができるだろう。 現時点では、疑わしい「胆汁性嚢胞腺腫」に対しては外科的切除を推奨すべきであるが、臨床医はX線検査の限界を理解しなければならない。 仮に、30個の前癌性胆嚢腺腫を同定し、1個の胆嚢腺癌を治療するために、外科医は100個の「疑わしい」嚢胞を切除しなければならないかもしれない

。