肥満の定義と分類

はじめに

世界保健機関によると、肥満は慢性疾患で、体脂肪の増加によって特徴づけられ、健康リスクの上昇と関連しています。

ここ数十年の間、ほとんどの国で、肥満ほど憂慮すべきほど進行した慢性疾患はほとんどなく、身体的、心理的、社会的に悲惨な結果をもたらすため、保健当局が懸念しています。

WHOのデータは、1980年から、世界中で肥満が2倍以上になっていることを示しました。 2008年には、15億人の成人が体重過多であった。 この中で、男性2億人以上、女性3億人近くが肥満であり、WHOが肥満と過体重を世界的な疫病と宣言した所以である。 また、直接的・間接的なコストが高いため、医療予算に対する大きな経済的負担となっています。 太りすぎと肥満は、糖尿病の負担の44％、虚血性心疾患の負担の23％、一部のがんの負担の7～41％を担っていると推定されています。

太りすぎと肥満は、死亡に対する大きな危険因子であり、年間約300万の成人が死亡すると言われています。 現在、WHOが提唱する肥満の分類は、体重（キログラム）と身長（メートル）の2乗に相当するボディマス指数（BMI）に基づいています。 したがって、BMIの計算値が30kg/m2以上の人は肥満とみなされます（表1）

体重過多またはその予備軍肥満

BMIが25～29の人全員を対象とするカテゴリーです。9kg/m2。 彼らは肥満を発症するリスクのある人たちです。 エネルギーバランスがニュートラルで安定した体重を維持しているとき、静止期にあると考えられます。 逆に、エネルギー収支がプラス、すなわち摂取カロリーが消費カロリーを上回った結果、体重が増加している場合は、体重増加の動的局面にあると考えられます。

肥満患者の多くは、さまざまな減量治療の結果、体重が頻繁に変動し、ヨーヨー症候群として知られる体重減少と体重増加（リバウンド現象）を引き起こします。いったん患者が体重を増やすと、さまざまな生物学的および心理的メカニズムによって、この新しい体重を維持し守ろうとする傾向が観察されています。 初期の段階では、一連の要因-行動と環境の両方-が、遺伝的素因を持つ被験者の肥満の発症に関与し、その中で脂肪組織の代謝における変化が生じ、肥満の状態を永続させ、肥満に関連する多くの併存疾患の発症を促す傾向があると推測される。

肥満の初期には、エネルギーバランスのわずかなアンバランスが存在することで、体組成の脂肪が徐々に持続的に蓄積されると考えられています。 これらのアンバランスは、スポーツをやめたり、以前より座りがちな生活に変えたりするなど、身体活動が低下する日常生活の多くの場面でよく見られます。

肥満の影響

肥満は、心血管疾患、2型糖尿病、筋骨格障害、一部のがん（子宮内膜がん、乳がん、大腸がん）など非感染性疾患の主要な危険因子と考えられています。 これらのNCDのリスクは、肥満の増加に伴い増加します。

さらに、心理的および社会的な影響により、肥満患者の生活の質が大きく損なわれると推定されています。

肥満を持つ子どもは、成人期に肥満、早死、障害を引き起こす可能性が高くなります。 肥満児は、これらの将来的なリスクの増加に加えて、呼吸困難の増加、骨折や高血圧のリスクの増加、心血管疾患の早期マーカー、インスリン抵抗性、2型糖尿病、有害な心理的影響などがある。

肥満の分類

成人の肥満の国際分類は、BMIに従ってWHOが提案したもの（表1）である。

ただし、肥満の定義によると、肥満者とは体脂肪が過剰な人のことです。

正常体重の成人男性は総体重の15～20％、女性は25～30％の範囲の脂肪量とされています。

Deurenbergらは、BMI、年齢、性別から成人の総脂肪率を推定する式を確立した（表3）。

ある身長と体重で、体脂肪率は男性より女性の方が約10％高いことが分かる。 これは、女性の場合、脂肪の多くが皮下脂肪や末梢区画（乳房、臀部、大腿部）に分布するのに対し、男性の場合、余分な脂肪は皮下脂肪、腹腔内脂肪ともに腹部に沈着する傾向があるため、男性よりも体脂肪適応が良好であることを示しています。

一方で、体重が安定しているにもかかわらず、加齢とともに体脂肪率が増加することが立証されています。

しかし、実際に肥満と判定するためには、国際コンセンサスで定められた体重測定や体重・身長に基づく指標（BMI）の算出を用います。 BMIが30kg/m2以上であることは、男女を問わず肥満の診断に広く用いられている臨床指標である（表1）

BMIを用いる利点は、体脂肪量と良好な集団相関（0.7～0.8）があり、性別に関係なく死亡率（全身および心血管）の相対リスクと正の相関が実証されていることに基づいている。 この相関関係から、肥満の診断のためのカットオフポイントが決定されている。

しかし、異なる集団が示す特定のリスクに従って、異なるBMIカットオフポイントが提案されている。 そのため，アジア系の被験者では，欧米の集団で観察される値よりも低いBMI値で2型糖尿病や心血管疾患を発症する被験者が多いことから，肥満を診断するために25kg/m2のBMIカットオフポイントが提案されている

肥満の指標としてのBMIの使用にはいくつかの限界が指摘されている。 その中で、個人レベルでは、BMIは体重に対する除脂肪体重と脂肪体重の寄与を区別しないため、体組成の良い指標とはならない。 一方、BMIは年齢や身体トレーニングの変化、四肢長や座高の身体比率が異なる民族での体脂肪の変化を測定できない。

子どもでは、BMIは年々大きく変化し、生後1年で大きく上昇する。 その後、5～6歳頃まで減少します。 この後、「脂肪細胞のリバウンド」と呼ばれるBMIのさらなる上昇が起こります。 6歳以上の子供では、性別、BMI、年齢による成長曲線に基づいて肥満が定義されています。 この年齢層における肥満の分類は、年齢と性別に応じたBMIパーセンタイルを含む表に基づいており、現地で作成した表を使用する必要があるが、チリではこれらの表を含む閣僚技術基準が制定されている。

体脂肪測定

体脂肪を正確に測ることは、臨床の現場では困難で高価な方法である。 体脂肪の測定には様々な方法論が用いられてきた。 その中でも、異なるポイント（上腕二頭筋、三頭筋、肩甲骨下、肩甲骨上）の皮下ヒダを測定し、その合計が皮下脂肪の指標とされる。

現在の臨床現場で最もよく使われているのは、生体電気インピーダンス測定法（bioempedancemetry）として知られるもので、低強度の交流電流に対する身体のインピーダンス（または抵抗）を測定し、身体の水分量を決定することができます。 組織の水分が一定であると仮定して、無脂肪量と体脂肪量を式で計算することができる。 7953>

DEXA（Dual X-ray Absorptiometry）は、3つの区画（脂肪量、除脂肪量、骨量）を測定できる方法である。 総脂肪量だけでなく、部位別脂肪量の情報も得られるという利点がある。 低放射線処理ですが、コストが高く、高度肥満者（150kg以上）を受け入れないため、主に臨床研究で使用されています。 その他、ハイドロデンシトメトリー、BodPod、希釈法、40K測定など、ほぼ研究目的に限定された多くの方法が利用可能である。

腹部肥満

1940年代には早くも、フランスの医師Jean Vagueが、体脂肪の解剖学的分布が肥満に伴う健康リスクを差別化していると提唱しました。

身体の胸腹部領域への優先的な脂肪蓄積は、心血管疾患および代謝性疾患のリスク上昇と関連していることが立証されています。 このため、体脂肪の分布を知るための測定法や指標は、その後、数多く提案されている。 中でも、ウエスト・ヒップ比と同じくらい正確に腹腔内脂肪を推定できると言われているのが、ウエスト周囲径の測定だけで、最も広く使われています。 したがって、ウエスト周囲径の測定は、現在、腹部肥満に伴う心血管リスクの臨床的な良い予測因子と考えられている。

ウエスト周囲径は、非伸縮性のカフを使用して測定し、立位で、床と平行に肋骨下縁と腸骨頂間の中間点、中軸線の高さで、滑らかに息を吐き終えた時点で測定する必要があります。 股関節周囲径は、立位で、転子部での最大周囲径を測定する。 7953>

数多くの前向き研究により、BMIとは無関係に、ウエスト/ヒップ比の増加と心血管疾患のリスク増加との関連性が実証されています。 現在では、股関節の測定が困難なため、ウエストの測定のみが臨床の場で好まれています。 7953>

米国国立衛生研究所（NIH）の肥満症診療ガイドラインの勧告によると、BMIのカットオフポイントは、心血管疾患の最も重要な危険因子と考えられています。 (NIH）の第3回成人治療専門家会議（ATP III）のコレステロールに関するガイドラインでは、ウエスト周囲径のカットオフ値は女性88cm、男性102cmがメタボリックシンドロームの定義に含まれる値であると考えられています。 ウエスト周囲径のカットオフ値は、警戒レベルおよび治療的措置をとるべきレベルとして、以下のように設定された（表4）。

2005年、国際糖尿病連合（IDF）は腹部肥満の定義について、ヨーロッパ出身の集団でカットオフポイントを男性94cm、女性80cmとする別の提案を行った。 この提案では、民族ごとに異なるカットオフポイントを設けています。 しかし、リスク上昇に関連するウエスト周囲径のカットオフポイントは、地域ごとに設定することが推奨される。

2009-2010年国民健康調査では、中心ウエスト周囲径の上限を超える人を腹部肥満の概念で捉えている。 この調査では、上記の測定点を中心ウエスト周囲径として、チリ人の平均ウエスト周囲径は男性92.5cm、女性88.2cmであることがわかりました。

この調査では、腹囲の測定点としてもう一つ、腰から上の部分も使われており、こちらの方がより簡単に測定できて臨床的に有用な値を表すと思われます。 というのも、この指標は中央のウエスト周囲径と同様に心血管リスクを予測することが文献から示唆されているからです。 後者の測定点では、チリの人口のウエスト周囲径の平均値は、男性95.1cm、女性95.9cmです。

ウエスト周囲径を腰より上で測定し、男性102cm、女性88cmのカットオフ点を考慮すると、チリでは腹部肥満が男性の18.7%、女性の46.7%に見られることがわかりました。 IDFが提唱する腹部肥満のカットオフポイントを考慮すると、チリにおける腹部肥満は男性の45.1％、女性の71.5％に存在する。

結論

我々の社会における肥満の普及率の驚くべき増加は、人々の健康やそれに伴うコストに高い影響を与えるこの病理の早期診断に非常に注意を払う必要があることを示しています。 BMIやウエスト周囲径測定などの指標は、特に遺伝的感受性の高い集団における肥満とその関連疾患の予防や管理のための方策を確立するために、疾患の重症度やそれに伴うリスクを適切に分類することができる臨床検出戦略であるといえます。