はじめに
脊髄由来の神経障害を持つ患者の存在下で、平野X線写真およびCTに病変がないことは、SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) として知られています。1-3
この概念は、19822年にPangとWilbergerによって導入された。当初、この概念は小児例、およびその中でも頸部について考えられたものであった。
成人の集団でこの種の症状が確認されたため、成人のためのSCIWORET (spinal cord injury without radiologic evidence of trauma) という頭字語が生まれた。なぜなら、成人の多くは脊椎症の変化があるため、放射線異常を示し、SCIWORAに含まれないからである4。
磁気共鳴画像（MRI）の出現により、単純X線写真および正常CTスキャンを有する患者において、脊髄病変を証明することが可能となった。 SCIWORA症例の大部分（90％）は、両方の検査（X線とCT）が陰性で、MRIスキャンが病理学的である脊髄損傷患者である。 したがって、用語を再構築し、MRIで神経損傷が明らかになったが、他の検査は正常である症例をSCIWORAと呼ぶべきであると強く主張するものである7。
症状を呈し、神経画像が正常である症例。
| 略語 | テキスト | 意味 |
|---|---|---|
| SCIWORA | 脊髄損傷、X線異常は認めない | MRIで脊髄損傷を認めるもの。 X線およびCTスキャンが正常な場合。 |
| SCIWNA | 神経画像異常のない脊髄損傷 | プレーンX線、CTおよびMRIスキャンは正常だが、臨床的に脊髄損傷を認める |
| SCIWORET | 外傷のX線学的証拠を認めない脊髄損傷 | プレーンX線で病理学的データを認める。 CT、MRIを撮影したが、損傷とは無関係 |
これらすべての発表の基本は、臨床症状（神経症状や兆候）と放射線学（正常X線やCT、MRI）の解離にあります。 このことは臨床的な興味とは別に、医学・法律的な観点からも重要な意味を持つ可能性がある。 したがって、スペイン法35/2015は、症状が痛みに基づ いており、補完的検査が正常である脊髄損傷は、軽傷とみなさ なければならないと定めている。 この種の損傷は、例外的に後遺症を引き起こすだけであり、さらに、これらは軽微なものである。 さらに、一時的な傷害として補償されるに過ぎない。 したがって、特に症状や臨床検査データ（法律では省略されている）が注意深く分析されない場合、特定のSCIWORAまたはSCIWNAが誤って軽微な脊髄損傷とみなされる危険性がある。
この研究では、この問題を見直し、このようなケースの適切な診断と評価のためのガイダンスを提供することを試みる。
このようなケースにおける当センターの経験とともに、文献をレビューした。
DiscussionAetiopathogenesis
Pang の最初の記述では、これらの症状の4つの原因メカニズムに言及している：屈曲、過伸展、縦方向の牽引、虚血である2。 そのため、交通事故や頭蓋顔面への直接外傷の際に見られるのが一般的であると考えられている。 10
Schneider らは、過伸展による外傷を受けた狭窄管の患者における中心索症候群を報告している。
多くの著者は、もうひとつの病因として、坐骨神経や胸部神経などの最遠位根または神経から、上肢の屈曲-伸展機構で脊髄が牽引される可能性を指摘している12,13。 この原因は興味深い。根が挿入点から切り離されたとき（これを剥離と呼ぶ）の橈骨の伸展の一つの指標として、橈骨起始部にクモ膜嚢胞があるからである。 この嚢胞はMRIで容易に確認することができます。 臨床的には、剥離は時に小さなクモ膜下出血を生じ、脊髄または神経痛、髄膜症候群（頭痛、首痛、首こり）を引き起こす。
その他の原因としては、脊髄の灌流を損なう動脈解離などの血管が考えられる。 外傷後の腰部-臀部動静脈瘻が硬膜外静脈系の静脈充満の条件となり、静脈充満のためにD8レベルにFoix-Alajouanine虚血性脊髄症を呈した1例を検討したことがあります。
臨床症状
SCIWORAの患者には、軽度で、一過性の症状または欠損（例えば、知覚障害）から四肢麻痺または四肢麻痺まで、幅広い臨床症状がある。 最も重要な要素の一つは、特に成人の場合、脊髄損傷を正当化 する要因（共因子）が存在する可能性があるため、大規模な 外傷は特定しないことである。 例えば、頸椎の関節症や管狭窄症などである（図1）。 これは、医学的・法的な基準である比例に違反することが多い。 もう一つの特徴は、これらの患者が常に神経学的な症状を示すわけではないこと、あるいはそれらが微妙であったり、専門的に評価されていないことである。 その結果、誤って軽度の頸椎損傷とみなされることがある（法律35/2015による）
MRIによる頚椎の矢状面のSTIRシーケンス（a）およびT2（b、c）。 C3～C7に変性が進行した円板状椎体変化を伴う頚椎前弯の反転（bの太矢印）、C4とC5レベルの中心管に著しい狭窄（bの矢印）を認めることができる。 STIR像では急性期病変を示唆する軟部組織にも骨髄水腫は認められな い（a）。 しかし、T2画像ではC4-C5レベルの脊髄に高信号が認められ（cの矢印）、脊髄水腫（Kulkarni pattern II）と考えられる。 臨床的には、以前は正常であった。 後頭部痛と四肢の麻痺があり、急な過伸展の機転が必要。
診断
これらの症例に最も適した診断手段はMRIである。 以下のようなシーケンスを含むものでなければならない。 スピンエコーT1（T1 SE）、グラディエントエコーT2（T2強調GRE）、STIR（短期T1反転回復）1
一つの重要な問題は、しばしば適切なシーケンスが実施されないということである。 この点、STIRシーケンスは脂肪を飽和させ、T2の緩和時間の長い組織の信号を増強し、骨髄や軟部組織の水腫の検出感度を高めるため、rachisの外傷性病変のスクリーニングに最も適していることが報告されている。 そのため、病変が電球のように明るく見えることから、”法医学的センチネルサイン “として注目されています14 (図2)。 多くの研究が、軽傷のスクリーニング方法としてこのシーケンスの有用性に言及しており15-17、通常なら見過ごされる靭帯の病変を発見するための価値を強調しています18。 したがって、このシーケンスを含まない初期のMRIスキャンは、軟組織や靭帯の急性病変が見落とされる可能性があり、法医学的には無効と言うことができる。 D5の棘突起(aの矢印)、D5とD6の骨盤(bの矢印)に骨髄の水腫が認められるが、骨折線は認められない。 椎間板D5-D6の中心部の突出が認められる（cの矢印）
STIR sagittal sequence (a), Dixon T2FS (b) and T2 (c)による背側円柱のMRI。 D5の棘突起（aの矢印）、D5とD6の骨盤（bの矢印）に骨髄の水腫が認められ、骨折線は確認できない。 D5-D6椎間板の中心突出（cの矢印）を示す。
もう一つのMRI技術で、今回は脊髄病変の検出に有用と考えられるのはスペクトロスコピーである。 これは、脊椎症性脊髄症19 と慢性頚椎症20 の患者において提案されている。20 症例数は少ないものの、従来の MRI では見過ごされていた脊髄病変を発見できることが証明されている。 拡散（diffusion weighted imaging ）などのシーケンスの有用性が説明されており、正常なMRIを持つ患者において、DWIが軟部組織の外傷性病変を明らかにする可能性があるという事実が強調されている22。
Magnetic Resonance Transfer (MRT) は、白質の完全性を特徴づけるようで、予後の確立に役立つかもしれない23。これは、通常なら気づかないであろう脊髄病変を特定するために、頸部緊張に使用できるかもしれないと指摘されている24。 しかし、これらのシステム（DWIとMRT）は、まだ 完全に検証されておらず、偽陽性を生じさせる可能性があ る。 パターンⅡ（水腫）：T2の高輝度領域。 パターンIII（脊髄挫傷）、T2シーケンスで高強度の厚い境界線に囲まれた低強度の薄い中心部。 頸部損傷では、この用語を使用することが推奨される。なぜなら、損傷のデータまたは範囲など、医学・法律上および医療上重要な問題を明確にすることができるからである。 これらの症例に関する報告には、必ずしもこの分類が含まれていない。
また、最初のMRIが正常または非特異的で、しばらくして検査が行われると、脊髄損傷の兆候が見つかる可能性がある27。
場合によっては、患部のMRIは正常であっても、損傷機序のマーカーとなる遠隔病変が上肢に存在することがある（図3）。 これらの部位がMRIに含まれていなければ、正常である可能性がある。 28
頸部脊柱の側面X線写真（a）およびT1（b）、T2（c）の加重矢状配列による頸部脊柱のMRI。 側面X線写真では、前弯の直線化のみが観察される。 MRI画像では、上部D2椎間板の信号が不規則に変化しており、圧迫骨折と一致する（b、cの太い矢印）。 C4-C5レベルに小さな中心突出が認められ（cの矢印）、管腔のわずかな縮小と脊髄水腫の領域が関連している（bとcの長矢印）。
時には、診断に関する情報は、いくつかの検査の共同分析によって提供されます。 例えば、CTは以前の状態について、MRIは後者とその急性期の後遺症について情報を提供するのに有用です（図4）。
頸部CTの矢状面再構成（a）およびMRIのSTIRシーケンス（b）。 患者は初期に四肢麻痺を呈し、数時間以内に回復した。 画像はC6-C7後方骨棘（a）、同レベルの後縦靭帯の肥大を示す画像である。 この前の状態はおそらく脊髄ショックを起こした可能性がある。
画像検査が正常であれば、身体検査と誘発電位が脊髄損傷に焦点を当てる最善の方法である29。
医学・法律上の問題
次に、現在のスペインの法律に照らして、損害評価の問題に焦点を当てる。
法律35/2015の第135条では、軽度の頸部損傷（MCI）は「負傷者に痛みが存在するという表現に基づいて診断される」ことを定めている。
この文言は、ここで分析した症状との関係で問題を引き起こす可能性がある。 一方では、これらの患者の多くは、症状が神経学的なものであり、ほとんど表出しない（感覚障害、手足の脱力、感受性の変化、歩行、めまいなど）ため、痛みを感じない。 そのため、痛みがないことを頚椎症全般の除外基準とするのではなく、軽症の頚椎症に限定して解釈しているようです。 つまり、痛みのない症状（徴候）の症例はすべて、MCI以外の脊髄損傷群の仲間入りをすることになるのです。 このことは、一時的な損傷としてのみ補償されるのではなく、より広い範囲の後遺症を補償する道を開くことになる（MCIの後遺症は法律で厳しく制限されており、さらに、それらを考慮するためには詳細な報告が必要となる）
もう一つの問題は、補完的テストによってMCIを証明できないという意味で法律が定めた条件である。 具体的には、SCIWORAとSCIWNAは、放射線学的検査が正常であるため、神経学的損傷があるにもかかわらず、MCIのカテゴリーに入る可能性がある。 特に、患者が痛みだけを感じていると主張し、検査で神経学的な異常が発見されない場合はそうである。
標準的な症状から特定の問題が派生する可能性がある。 このような場合、神経画像は著しく病的であるが、この異常が外傷に由来するものであるという証拠がないことがある。 これは極めて一般的なことである。 関節症、硬直性椎体腫瘤、管狭窄症などの症例を考えればよいのです。 法律35/2015では補完検査に正常性を求めているので、これらのケースでは、一方では、これらの所見の傷害における意味について意見を述べることが必要になる。 これらの中には、たとえ退行性であっても、脊髄損傷に重要な役割を果たした可能性のあるものがある。 硬い塊は、隣接する可動性椎間板に深刻な力学的影響を及ぼすことが知られており、これらのレベルでは脊髄症を助長するような傾向がある。 30,31
つまり、SCIWORETとして症例を分類することは、例えば以前の状態による脊髄への外傷的影響の非存在を予断するものではない、ということである。 これらの症例では、神経画像報告書に現れる放射線学的用語の意味を正確に理解するとともに、因果関係や共因果について非常に詳細な分析が必要である
したがって、これらの症例の存在を認識し、神経学的臨床検査を微調整することが必要である。 そのためには、これらの患者を治療または評価する者のトレーニングが必要である。 神経学的検査は難しく，経験を必要とする。 時には，検査における “soft signs “の出現（例えば，隠蔽性錐体路症候群，眼球減退，脊椎関連歩行障害，浮遊麻酔など）には，神経科患者の検査と治療における経験が必要である。
一方、すでに見てきたように、脊髄損傷は特定のシーケンスでしか明らかにならないため、MRIは適切に評価される必要がある。
第155条は、軽度の頚椎損傷は、以下の一般的な因果関係の基準に従って、損傷行為の性質が損傷を生じさせ得ることを条件に、一時的な損傷として補償されると定めている：
- –
Chronological, これは、症状が医学的に説明できる期間に現れるというものである。
- –
強度：事故の強度とその存在の可能性に影響を与える他のすべての変数を考慮し、被った傷害とそれが生じたメカニズムを一致させることです。 一方では、SCIWORAの場合、症状の発現が遅れることがあり、患者の約50%では数分から48時間まで遅れることがあることが知られている。 32
この無症状期間は、不安定な脊椎骨に対する脊髄損傷の繰り返しと関連しているが1、血管性（解離、二次的虚血性変化など）など、他の原因による場合もありうる。
誘発電位によってSCIWORAの神経損傷を検出する可能性は、最良の選択肢として提案されている。 しかし、この手法には偽陰性がないわけではない。 34 手術中の連続モニタリングでは、感度は89%であったが35 、単独(非連続)のテストの感度はさらに低くなる可能性がある。 したがって、運動電位のみを検査する場合、脊髄の前外側部分に位置する運動経路を検査することになる。 一方、体性感覚誘発電位は、主に後方に位置する脊髄経路を検査する。 9123＞結論＜8682＞医療、とりわけ医療・法律現場において、頚椎損傷を評価する際には、特に痛みやその他の症状を呈する有症状者においては、細心の注意を払わなければならない。
頸部損傷に関連する法律35/2015のポイントは、柔軟に解釈されなければならない。 具体的には、SCIWORA、SCIWORET、SCIWNAのようなプレゼンテーションの存在は、神経画像検査の正常性が脊髄損傷の可能性を排除しないことを意味する。
同様に、これらのプレゼンテーションは、因果関係の基準を柔軟に解釈して問題のケースに適合させなければならず、脊髄損傷を評価するために前提条件として法律35/2015が求める比例と時系列という基準に疑問を投げかけるものだ。
このような場合、神経生理学的検査、特に誘発電位は偽陰性を引き起こすことがあるので、包括的に実施し、慎重に解釈しなければならない。
このような場合、専門家による詳細な神経学的検査と同様に、以前の状態の症状や兆候の調査を含む適切で詳細なアナムネシスが、脊髄損傷を検出し、検査を導き、要するに頸部損傷患者を正しく評価する最善の方法であるようである。
法律第35/2015号は、補完的な検査に立証責任を負わせることによって、それを見落としているようだが、「医学では、何よりもまず臨床症状」という公理は、こうしたケースで最も価値のある要素として浮かび上がってくる。