腫瘍の大きさと脈管侵襲は、ステージI乳癌の遠隔転移を予測する。 Gradeは早期転移と晩期転移を区別する｜Journal of Clinical Pathology

DISCUSSION

現在、ステージIの乳がん患者は予後良好な患者の大きなグループを構成しています。 しかしながら，これらの患者には術後補助療法がしばしば考慮され，この治療が有益と思われる患者を選択するためにいくつかの予後因子が使用されている。 本研究では、単純なヘマトキシリン・エオジン染色スライドから得られるいくつかの予後判定因子の重要性を確認することができた。 単変量解析では、腫瘍の大きさ、BloomおよびRichardson grade、核多形性、有糸分裂像の数、血管浸潤で有意差を認めたが、これは他の著者も認めている（最近Mirzaらによるレビュー5)。 本研究では，検査したリンパ節の数が両群で同じであったため，無病生存率（DFS）の差は病期分類の過小評価によって説明することはできない。 Campら15

腫瘍の大きさは予後因子として確立されており，今回，多変量解析を用いてもT1腫瘍の大小でDFSに差があることが確認された。 他の研究でも、T1腫瘍のDFSに関して1,16-20、また全生存率に関しても同様の見解が示されている。 病理学的予後因子の単変量解析では、腫瘍の悪性度に有意差を認めたが、他の研究と同様、多変量解析では失われている21,27。 多変量解析後も悪性度を維持した研究は、予後因子の数が少ない、あるいは早期再発のみを含み、後期再発を含まないなど、我々の研究とは異なるものである28。

「大きさと腫瘍の悪性度に基づく選択は、大きさと有糸分裂活性指数に基づく選択より優れており、同等と考えられる」

我々の研究では、有糸分裂像数の一変量解析での有意性は、データの表現方法に依存しており、これが文献上の一見矛盾する結果のいくつかを説明しているかもしれない。 連続変数として分析した場合は有意であるが、離散変数として分析した場合は、MAI 10対< 10であろうと、3つの有糸分裂数スコアグループであろうと有意ではないのである。 これらの知見は、他の報告1,27,28と一致しているが、他の研究では、非連続データの解析で有意な予後予測価値を認めている。21,30-33 これらの違いは、分裂像の数の閾値が異なること（高出力野0.2～30/10の間と報告）で、2群、時には3群の患者を規定していることから一部説明できるだろう 21,30,32,34 もう一つの問題は、分裂スコアによって症例の分布が偏り、閾値を設定することが困難になっていることである32。 しかし、核グレードは他の研究者と同様、多変量解析では予後因子として失われていた。21 Genestieらもこれらの因子の予後価値を確認できなかった。

Bloom and Richardson grading systemのNottingham修正は、通常の乳管癌のほか、浸潤性小葉癌、管状癌、コロイド癌などの特殊なタイプの乳癌にも使用されています。 しかし、いくつかの研究では、これらの特殊なタイプの乳癌の予後が良好であることが示されている16,38 。 腫瘍のタイプは、早期または後期の遠隔転移に違いをもたらさなかった。

DCISの存在は、局所再発の予後因子として主に研究されている。 一部の著者は、鋳型状の石灰化を伴う高グレードのDCISも遠隔再発の予後因子であると示唆している。39,40 Tabarらは、マンモグラフィにおける鋳型状の石灰化の存在に基づいてこの示唆を行っているが、これらの所見を病理スライドと相関させていない39)。 Zunzubeguiらの研究では，高グレードのDCISを有する患者は15名のみであり，彼らの所見をさらに分析することはできない。4

我々の研究では，血管浸潤はDFSの重要な予後因子であり，それは多変量解析においても有意であった。 Rosenらの研究では、T1N0病変でリンパ管侵襲のある患者の予後はT1N1病変の患者より悪く、これらの患者にはASTを行うべきと示唆した17。 Lauriaらは，リンパ節転移陰性患者におけるリンパ管侵襲の死亡相対リスクは十分に高く，これらの患者には術後補助療法を行うべきであるとした43）。血管侵襲は多変量解析では必ずしも保持されず28，予後因子としない研究もある3

I期患者を含め，ASTやホルモン療法を受ける患者の選択には予後因子が用いられる。 我々は、最近のオランダのASTに関するガイドラインで提唱されている選択基準を我々の研究に適用し、どのような患者が選択されたかを調べた6。その結果、サイズと腫瘍グレードに基づく選択は、同等と考えられているサイズとMAIに基づく選択より優れていることが分かった。 しかし、遠隔再発した50例のうち30例は術後補助療法に選択されなかったであろうから、選択が完全でないこともわかる。 また、遠隔再発のない対照患者50名のうち11名はASTに選択されたであろう。 提案されているように、腫瘍の大きさが1cm未満の患者にアジュバント治療を行う場合11、遠隔転移を有する50人のうち47人が選択されるが、遠隔転移のない50人のうち40人も選択されることになる（表2）。 我々が行ったのはケースコントロール研究であり、元の集団ではI期の患者561人のうち66人だけが遠隔転移を起こし、495人は遠隔転移を起こさなかったことを忘れてはならない。 このことは、ASTの選択基準がまだ不完全であることを示している。 この問題の解決策として、アジュバント治療を行うグレードの閾値を変更することが提案された26。しかし、我々の調査では、再発した患者としなかった患者のグレードの値の重複がかなりあり、これは魅力的な解決策ではないことが示唆された。 この予後因子は、カナダのリンパ節転移陰性乳癌の術後補助療法のガイドラインに含まれている10。 これらの群をBloom and Richardson grade，分裂指数，核グレードで比較したところ，グレード3，分裂スコア3，核グレード3が早期遠隔転移と関連しており，非常に有意な差が認められた。 このことは、これらの因子が疾患の経過観察期間によって予後を左右することを示唆している。 興味深いことに、乳がんの再発リスクにも時間依存性があり、術後約18ヵ月に初期のピーク、約60ヵ月に第2のピークがある44。また、ASTは一部の早期再発予防には有効だが、後期再発予防には有効でないことが示唆されている45。