著者名 Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
Editor: Jared Strote, MD, University of Washington
Last Updated: 2019年9月
CASE STUDY
症例紹介。 過去に帝王切開の病歴がある 43 歳の女性が，4 時間の腹痛で受診した． 痛みは右上腹部で、上腹部への放散があり、2回の非血液性、非血液性の嘔吐を伴っている。 痛む直前にチーズバーガーとフライドポテトを食べ、ビールを2杯飲んだ。 過去にもこのような痛みはあったが、アセトアミノフェンにもかかわらず持続したのは今回が初めてである。 家族歴はなく、週に8〜9杯のアルコール飲料を飲み、夫とは性的に活発である。 診察では、バイタルは正常範囲内で安定しており、右上腹部の触診で圧痛があり（マーフィー陽性）、リバウンドや腹膜の徴候はない。 CVA圧痛、下腹部圧痛はない。 その他の検査は正常である。
OBJECTIVES
このモジュールの終わりまでに、受講者は以下のことができるようになるであろう。
- 腹痛を呈する患者において、緊急蘇生が必要な身体検査所見を認識する
- 腹痛の幅広い鑑別を行うことができる。 を含む。
- 腹痛の重要な診断を認識する
- 腹痛の評価に用いられるさまざまな放射線治療の利点と限界を論じる
- 腹痛の重要な診断に対する治療と処方を論じる
INTRODUCTION
腹痛は成人患者に最も多い救急部（ED）チーフクレームである。 米国では、腹痛は年間700万人以上の救急外来を受診する原因となっている。 この頻度にもかかわらず，腹痛は多くの病因が考えられ，臨床症状が大きく変化するため，依然として困難な訴えである。 救急外来で特定の診断を下すことはしばしば困難であるが（来院患者の約25％は最終的に「非特異的腹痛」と診断される）、救急医は、診断されないまま放置すると病的状態や死亡につながる時間依存性の疾患過程を除外することが必須である。
Initial Actions and Primary Survey
ABCs の主要評価と評価は、腹痛で救急診療部を訪れたすべての患者に完了する必要がある。
腹痛に伴う血行動態の不安定さは、出血、敗血症、内臓穿孔、壊死した腸の可能性を医師に喚起する必要がある。 頻脈または起立したバイタルサインが血行動態の不安定さの最初の徴候であることが多い。収縮期血圧の著しい低下を引き起こすには、正常血液量の30～40％の出血が必要である。 血行動態が不安定な患者では、2本の太い静脈を確立し、等張晶質液を急速に注入することによって、直ちに体液の蘇生を開始すべきである。 腹痛患者の主な調査には、感染症、出血性疾患、および妊娠の可能性の症状を評価する簡単な病歴を含めるべきである。腹膜炎の存在は、より迅速な外科的介入を要する患者を示すので、腹部検査を行うべきである。 腹痛を訴える妊娠可能な年齢の女性には、子宮外妊娠を除外するために緊急の妊娠検査が必要である。 そのような患者が不安定なときは、迅速に尿血清のどちらかを採取し、β-HCGの定性検査を行う。 患者が妊娠している場合は、血液も送って定量的なβ-HCG値を調べる必要がある。
Presentation
腹痛の患者には、さまざまな症状が考えられる。 徹底した病歴聴取は、他の患者では明らかにされない、困難な診断の可能性を発見する。 腹痛の原因を絞り込むには、痛みそのものを明確に説明することが非常に有効であることが多い。 引き出す。
- 予防・緩和因子
- 品質
- 放射線
- 疼痛に伴う症状
- 時期
- 進行と移動
例えば、一定の疼痛がある場合。 もともと臍周囲にあった痛みが右下腹部に移動し、じっとしていることで緩和される場合と、心窩部にあり右上腹部への放散があり、経口摂取で悪化し、発熱と嘔吐を伴う場合とでは、全く異なるものです。
痛みの評価に加えて、患者の過去の病歴、手術歴、危険因子を簡単に評価することで、特定の病態を疑うことができる。 糖尿病やHIVの病歴があると、一般的な愁訴が非典型的な表現になることがある。 腹部手術やヘルニアの既往があれば、腸閉塞の可能性が高くなる。 腹痛を訴える患者の社会歴も同様に説明することができる。 性行為は、性感染症や、女性の場合は子宮外妊娠のリスクとなる。 最近、酸性食品、脂肪分の多い食品、アルコールを摂取している場合、胃炎、胆嚢炎、膵炎のリスクがそれぞれ高くなる可能性がある。 同様のエピソードや関連する診断・治療法について患者に尋ねる。
徹底した腹部検査には、検査、聴診、触診が含まれる。 患者に手術痕や膨満感の証拠がないか検査する。 腸の音を聴診することは、診断の対象とはならず、信頼性に欠ける可能性がある。 触診では、硬直の有無と一次圧痛の部位に注目すると、鑑別診断の手がかりとなる。 右上腹部のMurphy’s signは、胆嚢の病変を示唆することがある。 右下腹部のMcBurney’s pointの圧痛は虫垂炎を示唆する。
腹部の触診に加えて、腎臓の評価のために肋椎角の穿刺を行う必要がある。 下腹部痛の場合、生殖器の評価も行う必要がある。 男性では、精巣捻転、感染症、陥入ヘルニアに続発する関連痛を評価する必要がある。 女性では、卵巣捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮外妊娠が腹痛として現れることが多い。
鑑別診断
腹痛の診断で最も一般的なアプローチは、痛みの部位に着目し、びまん性腹痛の原因については別のグループ分けをすることである。 腹痛で前もって考慮する必要があるのは、他に性別と年齢である。 これらのリストは最初のアプローチとして有用ですが、予期しない場所に痛みや圧痛を呈する診断が一般的であることを覚えておくことが重要です。 生命を脅かす可能性のある診断や重大な診断を除外するために、鑑別診断を開始することが重要である。 これらの診断は以下の表で強調されており、サイト内の各章にリンクされている。
| 表1: 腹痛の部位別鑑別診断 | |
| 右上肢 | 左上肢 |
肺塞栓症 |
肺炎（LLL） |
| 右下肢 | 左下肢 |
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表2: びまん性腹痛の鑑別診断 |
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診断検査
診断検査は、患者の病歴と身体所見から、最初に鑑別診断を絞り込むことが必要である。 標準的な「腹部検査」を以下に挙げるが、患者の提示に合わせて行うべきである。 各検査の詳細については、「一般的な臨床検査」の章を参照してください。
- 全血球数
- 電解質
- 肝機能検査
- リパーゼ
- 尿検査
- β-HCG（女性のみ）
これらの検査に加えて、特定の腹痛の提示に役立つさらなる検査には以下が含まれる。 トロポニン、プロトロンビン時間や部分トロンボプラスチン時間を含む凝固検査、乳酸、C反応性タンパク質、淋菌/クラミジア検査などです。
画像診断
ポータブルX線と超音波は、それぞれ気腹または血腹の懸念があるときにベッドサイドで実行できる即時診断ツールとして役立つ。
超音波検査は、腹痛の緊急の原因の多くを評価するための優れたツールである。 ベッドサイドの超音波検査は、腹部大動脈瘤（AAA）の破裂や子宮外妊娠の破裂などの考えられる病因とともに、腹膜炎を示唆する腹部の自由水を検索するために使用することができる。 ベッドサイドや放射線科で行う超音波検査は、腎結石症、腹部動脈瘤、痩せ型の患者では虫垂炎の診断にもなる。 子宮内妊娠を確認する超音波検査は、妊娠中の女性の場合、子宮外妊娠を除外するのに役立つことがあります。 子宮外妊娠や異所性妊娠を完全に除外することはできないかもしれません。 超音波検査は、胆道病変や卵巣・精巣捻転が疑われる患者の診断手段として選択される。
超音波検査では診断が困難な所見を呈する患者に対しては、CTを検討する必要がある。 CT検査の使用は、急性腹痛の診断と治療を改善し、再診率を最大で30％減少させることができる。 一方、CT検査は放射線被曝とコストが大きく、偽陽性を引き起こす可能性があり、腹痛を引き起こす生命を脅かす重大な病気をすべて完全に除外できるわけではありません。 腹部は敗血症の発症において、頻繁に感染する部位である。 腹痛で敗血症と判断された患者には、初期蘇生処置の一環として早期に抗生物質を投与する必要がある。 腹膜炎や内臓穿孔のある患者にも、速やかに抗生物質を投与する必要がある
制吐剤 腹痛はしばしば吐き気や嘔吐を伴う。 救急部でよく使われる吐き気・嘔吐の薬は、オンダンセトロンとメトクロプラミドの2種類で、効果はほぼ同等であることが実証されている。 オンダンセトロンは4～8ミリグラムを4時間ごとに経口または静脈内投与し、メトクロプラミドは10ミリグラムを静脈内投与し、時には錐体外路性の副作用を防ぐためにジフェンヒドラミンを追加することもある
鎮痛。 顕著な腹部不快感で来院し、病歴と身体所見から診断が疑わしい患者には、直ちに鎮痛剤を投与する必要がある。 腹部検査の信頼性が低下し、診断が不明瞭になることを懸念して、麻薬投薬を控えるべきでない。 フェンタニルは、短時間作用型が望ましい場合や血圧が不安定な場合に有効な選択肢となる。 腹痛の提示に血行動態の不安定および/または硬直した腹部が含まれる患者には、直ちに外科的診察を受けるべきである。 可能性の高い診断に基づいて、どの診療科を受診するかを検討することが重要である。 たとえば、AAA破裂は血管外科、内臓穿孔は一般外科、精巣捻転は泌尿器科、子宮外妊娠破裂は産婦人科で管理されることになる。
外来での経過観察：腹痛で救急外来を受診した患者の約25％は最終的に「非特異的腹痛」の診断を受け、経過観察が治療計画に不可欠な部分となる。 これらの患者のうち、30時間の経過観察により、最大20%で診断や治療に違いが生じる可能性がある。 外来での迅速なフォローアップに加え、非特異的腹痛を訴える患者の多くは、さらに緊急性のない検査を行うために外来での専門的なフォローアップが有効であろう。
Pearls and Pitfalls
- Monitor vital signs for impending hemodynamic collapse
- Patients with a peritoneal examination warrant early surgical consult＜3489＞高齢患者は非常に非定型な症状を呈することがあるが、腹痛を訴えることにより高い死亡率を伴うことがある。
- 腹痛を訴える妊娠可能な年齢の女性は、必ず妊娠検査を受けなければならない。
- びまん性または上腹部の痛みは、徹底した心臓と肺の評価を保証する必要があり、横隔膜刺激が腹部不快感として現れることがある。
- 救急部でのCT診断の見落としで最も多いのは、右上腹部の病理（胆石は15～20％しか放射線透過しない）と尿路感染症である。
- 腹腔内に重大な疾患を持つ患者は、時間とともに検査結果が変化する傾向がある。 頻繁な再検査は、診断と早期治療の両方に役立つ。
- 必要に応じて痛みを管理し治療する。
- 疑わしい場合は、綿密なフォローアップを手配する。
CASE RESOLUTION
ケース解決法。 この患者にはモルヒネとオンダンセトロンが投与され、症状は良好に改善された。 心電図は正常である。 ベッドサイドの超音波検査で胆石を確認したが、胆嚢は正常で、壁肥厚、胆嚢周囲液、総胆管の拡張は認められなかった。 肝機能検査、白血球数、リパーゼは正常である。 尿中妊娠検査、尿検査も同様に正常である。 1時間の経過観察後、大きな痛みもなく食事に耐えることができ、腹部検査も良性であった。 彼女は厳格な再診注意と、症候性胆石症に対する選択的胆嚢摘出術を検討するために一般外科に外来で紹介され、自宅に退院する＜9330＞＜3696＞Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Efficacy of scheduled return visits for emergency department patients with non-specific abdominal pain.非特異的腹痛の救急部患者に対する再診予約の有効性。 Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506.
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