はじめに
用語解説
原発性腹膜炎
他臓器の病態に起因するのではなく、腹膜自体に炎症が生じた状態を指す言葉である。 腹腔内透析による細菌感染などが代表的な例です。 自然発症の細菌性腹膜炎（SBP）は、慢性肝疾患による腹水が溜まっている患者さんに起こる特有の症状で、主に入院中の患者さんに見られ、無症状の外来患者さんでは稀です。
二次性腹膜炎
これは腹膜に隣接する病的過程が炎症を引き起こす場合に起こります。 内臓の穿孔が典型的な例です。
限局性腹膜炎
炎症が限局している場合、例えば破裂前に炎症を起こした虫垂や憩室に隣接している場合に使われます。
全身性腹膜炎
推測できるように、炎症が広がっている場合、例えば内臓破裂の後に使われる用語です。
腹腔内敗血症
これは腹腔内のあらゆる感染に対して使われる用語で、限局性腹膜炎と汎発性腹膜炎の両方を含んでいる。
膿瘍
これは感染液の限局した集まりで、単純または複雑（多房性）であることがある。
腹膜炎の病理学
腹膜炎を支える病理学的プロセスは、感染を包み込んで領域を制限しようとする卵膜（「腹部の警官」）が関与していることである。 また、隣接する腸や線維性癒着も関与している。 また、サイトカインや抗菌ペプチドの放出などの化学的なメカニズムも関与していると考えられている。
病因
腹腔内敗血症および膿瘍の原因は多岐にわたる。 例えば、
- 上部消化管（食道、胃、十二指腸）-悪性腫瘍、外傷、消化性潰瘍穿孔、異所性（例：内視鏡）
- 下部消化管（結腸、盲腸、直腸、肛門）-虚血腸、憩室炎、ヘルニア、閉塞、炎症性腸疾患、虫垂炎、外傷などが挙げられる。
- 肝臓/胆道/膵臓/腎臓-胆嚢炎。悪性腫瘍、膵炎、心内膜炎
- 泌尿器-骨盤炎症性疾患、悪性腫瘍
疫学
発生率は原因により異なる。 穿孔性虫垂炎の患者を対象とした3つの研究では、術後膿瘍形成の発生率は20%であった。
症例
症状
膿瘍
症状は非常に多様で、膿瘍の部位に依存する。 症状は発熱、腹部痛、下痢、イレウスなどである。 脳下垂体の膿瘍は、胸痛や肩こりを起こすことがあります。 大腰筋膿瘍では、脇腹の痛みが鼡径部まで広がることがあります。
腹膜炎
主な症状は腹痛である。 感染部位や基礎疾患にもよるが、当初は鈍痛で局在性に乏しく、感染が広がると次第に悪化し、局在性が強くなる。 感染が収束しない場合は、より全身的な痛みが生じます。 場合によっては（例：胃穿孔）、発症当初から急性の全身疼痛が見られます。 食欲不振、吐き気、嘔吐が見られることもあります。
徴候
経過
体温表は通常、「スイング」または「スパイキー」（swinging pyrexia）と表現される。 腹部炎症性腫瘤の触知や直腸診での熱性圧痛腫瘤を認めることもある（盲腸切除術後に典型的）。 初期の臨床像は、特に膿瘍が深部にある場合、身体的徴候がほとんどない病的な患者のものであることがある。 初期には高熱が出るが、重症の腹膜炎では低体温になることがある。 頻脈は通常存在する。 典型的な腹部徴候は、触診による圧痛、ガードリング、反跳性圧痛である。 圧痛は病変部において最大となる。 重篤な患者は硬直し、腹壁の動きを最小限にするために膝を曲げて横になることがある。 脱水により低血圧となり、敗血症性ショックの徴候を示すことがある。 腸の音は聞こえないかもしれない。 直腸診では腹痛が増強することがある（虫垂が侵されている場合は通常右側、骨盤の炎症がある場合は前方）。
検査は、疑われる病態によって異なるが、ほとんどの場合、以下のものが寄与していると考えられる。
管理
Abscess
薬剤
抗生物質は通常非経口的に必要となる。 治療は血液や膿瘍の培養液の結果に基づいて行わなければならない。 好気性菌と嫌気性菌の両方に対処する必要があるため、2剤の組み合わせや広域抗生物質が必要となる。
手術
「ドレナージをするかしないか」は、長年にわたって文献で繰り返されてきた問題であるが、CTや超音波ガイド下での経皮ドレナージの出現により、その答えはある程度出ている。 この方法は比較的リスクが低く、ほとんどの患者さんで有効です。
腹膜炎
薬剤
SBPはまず第3世代のセファロスポリンを必要とし、その後の治療は微生物培養の結果で判断される。 二次性腹膜炎では、全身性の抗生物質治療が行われるが、臓器サポートが必要な場合もある。 抗生物質の投与は早期に開始することが最も効果的である。 すべての患者が点滴による支持療法を必要とする可能性が高い。
手術
感染の原因を特定する試みは、可能であれば手術の前に行われるべきである。 初期段階では、(特に膵炎が疑われる場合は)「様子を見る」アプローチをとることが可能かもしれない。それ以外の場合は、膿瘍の局所経皮ドレナージ、開腹手術または腹腔鏡手術が選択肢となる。 その選択は、考えられる病態と患者の臨床状態による。 患者が急速に悪化している場合は、たとえ根本的な原因が見つからない場合でも、緊急検査手術が必要である。 また、腸管の著しい膨張や腹壁の広範な水腫、臓器水腫がある場合は開腹手術の適応となる。 このような状況では、緊張下での筋膜一次閉鎖は困難であり、多臓器不全、腹壁壊死性感染症、死亡率の上昇を伴うことがある。 ドレナージと壊死組織の除去のために初回手術が必要な場合がある。 その後、膿瘍を完全に除去するためにさらに手術を行うこともある。
膵炎関連腹膜炎では、外科的処置を行う前に12～24時間の集中的な内科的治療が必要となることが多い。
予後
膿瘍
予後は、CTスキャンによるドレナージの出現により、かなり改善されてきています。 死亡の原因は一般に基礎疾患過程または予期せぬ感染巣である。
腹膜炎
肝硬変患者のSBPにおける主な予後因子は、腎機能障害である。 ある研究では、腎機能障害を持つ患者の死亡率は67%であったのに対し、腎機能が正常に保たれている患者では11%に過ぎなかったと報告している。
腹膜炎の予後を予測するために様々なスコアリングシステムが用いられているが、そのほとんどは患者の全身症状や、もしあれば臓器不全の程度に依存している。
ある研究では、二次性腹膜炎の予後は腹膜炎の原因よりも腹腔液中に存在する細菌に関連していることがわかった。 したがって，術後腹膜炎の患者と市中腹膜炎の患者でショックの発生率と転帰に差はなかったが，腹膜液中の腸球菌と酵母は転帰の悪化と関連していた。 腹膜炎の胆道由来は死亡率の独立した危険因子であった＜2351＞。