Abstract
Introduction. 大量腹腔穿刺は合併症のリスクが少なく、罹患率や死亡率がほとんどない安全な手技と考えられている。 腹水漏出，出血，感染症，穿孔が主な合併症である。 本研究の目的は、すべての出血性合併症とその転帰を評価し、共通する変数を特定することである。 方法 副子形成後に報告されたすべての出血性合併症に関する文献検索を行った。 合計61例の患者が特定された。 関心のあるデータを抽出し、分析した。 本研究の主要評価項目は30日死亡率であり、副次的評価項目は介入後の止血達成および介入の種類に基づく死亡率であった。 結果 腹腔穿刺を受けた患者の90%は肝硬変を基礎疾患としていた。 3種類の出血性合併症が確認された：腹壁血腫（52％）、血球腹膜（41％）、仮性動脈瘤（7％）。 40％の患者は外科手術（35％）またはIRガイド下インターベンション（65％）のいずれかを受けていた。 外科的介入を受けた患者は、IR介入を受けた患者と比較して、30日目における死亡率が有意に高率であった。 結論 腹壁血腫および血球腹膜は、腹腔穿刺の最も一般的な出血性合併症である。 トランスカテーテルコイリングと塞栓術は、これらの合併症の治療において開腹手術と腹腔鏡手術のいずれよりも優れていると思われる
1. はじめに
腹腔穿刺は腹水患者におけるルーチンの診断・治療法である。 大量腹腔穿刺（LVP）では、腹部の張りや呼吸困難の症状を緩和するために、腹水を可能な限り除去する。 無作為化比較試験により、LVPは緊張性腹水の治療において利尿剤による治療よりも安全で効果的であることが示されている。 血漿増量によるLVP治療により、入院期間が短縮され、全身血行動態や腎機能がより良好に維持される。 さらに、肝血行動態の改善、自然発症の細菌性腹膜炎のリスクの減少、肝性脳症の頻度の減少などの利点がある。 したがって、緊縮性腹水の好ましい治療法として、アルブミン補充を伴うLVPの使用に有利であるという多くのエビデンスがある
LVPには合併症のリスクがある。 研究では、腹水の漏出、感染症、出血、および腹腔穿孔が報告されている。 この処置に関連した死亡はまれであるが、記録されている。 合併症の発生率については、さまざまなデータがある。 腹腔穿刺の出血性合併症はおそらく、罹患率と死亡率を伴う最も一般的な即時および晩期合併症の1つである。 この合併症のグループは、凝固障害および/または血小板減少症の存在に都合よく起因している。 2つの大規模な研究により、血小板減少症（平均血小板数50.4×103/μL）および凝固障害（平均INR 1.7±0.46）にもかかわらずLVPによる合併症は非常に低いことが報告されている。 一方、LVPの出血性・非出血性合併症の症例報告やシリーズが多数発表されており、他の大規模研究の結果と矛盾しています。
傍証後の出血による二次死亡は既知の合併症で、文献でも数例の孤立した症例が報告されています。 肝硬変および門脈圧亢進症患者におけるLVP後の出血性合併症の正確な発生率は不明である。
米国肝臓病学会（AASLD）、国際腹水クラブ、欧州肝臓学会（EASL）などの各種学会の実践ガイドラインでは、著しい血小板減少またはプロトロンビン時間延長がある場合は、副血清を安全でないと見なし、副血清の前にこれらのパラメータの補正を推奨しない …。
副子形成はまれな合併症であるため、この問題を扱う前向き研究またはランダム化試験はなく、発表されたデータのほとんどは症例報告またはケースシリーズである。 これらの合併症を予防する方法についてのコンセンサスはなく，また，最適な管理方法についての推奨もない。 我々の目的は、文献で報告された副子形成に関連するすべての出血性合併症をレビューし、その転帰を評価し、その転帰に関わる共通の危険因子を特定することである。 方法
これは副子形成の出血性合併症に関するすべての発表文献の系統的レビューである。 本研究では，米国国立医学図書館National Institutes of Health（PubMed）とGoogle Scholarを対象に，2つのキーワードを複数組み合わせて検索を行った。 検索に使用したキーワードは、”paracentesis”、”complications”、”hemorrhagic”、”bleding”、”hemoperitoneum”、”reroperitoneal hematoma”、”inferior epigastric artery”、”aneurysm” および “outcome” である。 AASLDとAmerican College of Gastroenterology（ACG）のレター、システマティックレビュー、レビュー論文、症例報告、古典的論文、臨床会議、発表された抄録を対象としました。 4049>
副乳穿刺の合併症に関する個人レベルのデータを提供できるすべての出版物を詳細に検討した。 時間や言語の制限は設けなかった。 4049>
本研究で注目した変数は、出版物ごとの症例数、出版物の種類、各出版物の被験者の属性、肝臓疾患の病因、穿刺部位、オペレーターの種類、超音波ガイド、関連する検査情報、介入の種類、介入結果、および患者の転帰であった。 副次的アウトカムは、介入後の止血の達成と介入の種類に基づく死亡率であった。
すべての論文は著者1名（KS）がレビューし、関心のある変数をExcelスプレッドシートで抽出した。 二項変数と名義変数の解析には正確なフィッシャー検定（2×2表の場合）を用い、連続変数には一元配置ANOVAを使用した。 0.05未満を統計的に有意とした。 統計解析はSPSS 18.0を使用した。 結果
私たちの臨床的疑問に関連する31の論文を同定した。 出版社や著者に何度も連絡を試みたが，スペインで出版された3件の症例報告にはアクセスできなかった。 2010年のAmerican College of Gastroenterologyで出血性合併症に関する2件の症例報告を発表しており、それを本研究に含めた。
基準を満たした28件の研究のうち、個人レベルのデータを入手できなかった研究は1件であった。 残りの27件の研究からは、個人レベルのデータを抽出することができ、61件の症例が解析に含まれました。 症例報告、症例シリーズ、コホート研究、前向き研究がそれぞれ24例、29例、7例、1例の患者を本研究に提供した。 最も古い論文は1951年にさかのぼり、最も新しいものは2011年に発表されたものであった。 最も貢献度が高かったのはPacheとBilodeauによる研究で、9人の患者であった。
表1は、本研究の被験者の人口統計をまとめたものである。
|
||||||||||||||||||||
肝硬変の病因に関する情報は、54人中38人（70％）で得られた。 肝硬変の最も一般的な原因はアルコール性であり，38人中19人（50％）に認められた。 肝硬変でない6名の腹水の病因は、結核、悪性腫瘍、急性肝不全（2名）、胸水と腹水を合併した急性呼吸窮迫症候群、うっ血性心不全だった。
研修生医師が大部分の傍穿術を行い、最も多い穿刺部位は下腹部であった。 このデータの要約を表2に示す。
出血事象の種類は61人中60人（98％）で特定された。 出血性合併症では腹壁血腫が52％と最も多く，次いで血腹膜が41％，仮性動脈瘤が7％であった。
61例中46例（75％）が重度の出血性合併症に対して輸血や血液製剤の投与を受け，13例（21％）が輸血を必要とせず，1例（4％）が介入開始前に重度の出血により死亡した。
61例中24例（40％）が外科的または経カテーテル的介入を受け，37例（60％）が保存的管理を受けた。 介入の種類は表3にまとめられている。 出血源の特定を試みたのは29名（47.5％）であり，うち4名は死後に発見された。 出血の60％近くが下上腹部動脈またはその支流に由来していた（表3）。
患者の転帰は61例中60例（97％）で確認された。 30日死亡率は全例で43.3％であった。 表4は手術の種類に基づく転帰を示したものである。 開腹手術と腹腔鏡手術は「手術」群に，様々な経カテーテル塞栓術やコイリング術は「interventional radiology」群にまとめた。 死亡率は経カテーテルコイリング群で0％，経カテーテル塞栓術群で33％と良好な転帰を示したが，各群の人数が少ないため，これらの差は統計的に有意ではなかった。
死亡率はinterventional radiology群（25％）に比べsurgical群（75％）で有意に高かった（Table 5）。 各群の被験者の数が少ないため、フィッシャーの正確検定を使用したところ、両側値0.0324が示された。 年齢、性別、出血の種類、凝固障害、血小板減少症、実損害などの他の予測因子の一変量解析では、転帰に有意差がみられた。
|
|||||||||||||||||||||||||
4.考察
穿刺は、さまざまな原因による緊張性腹水に関連した症状の緩和のために医師が使用する最も一般的な治療法である。 その大半は末期肝疾患の患者に対して行われる。 先行研究により，大量腹腔穿刺は安全な手技であり，全合併のリスクは約1％であることが示されている。 これらの合併症には、腹水の漏出、局所感染、腹壁血腫、腹腔内出血、および腸穿孔が含まれる。
最初に発表された副子形成の致命的な出血性合併症は、1951年にさかのぼる。 これは、「軽微な」処置のまれな合併症として記述され、側副血行路の圧力上昇と血液凝固機構の「可能性のある欠陥」による二次的なものであると推測された。 4049>
腹腔穿刺の出血性合併症は、大きく分けて腹壁血腫、偽血行瘤、および血腹膜の3つのグループに分類される。 我々の検討では、腹壁血腫が最も頻度の高い出血性合併症であることが示された。 下腹部動脈の仮性動脈瘤とともに出血性合併症全体の2/3を占めている。
腹腔穿刺による重篤な出血性合併症は、大量腹腔穿刺でも診断的腹腔穿刺でさえも見られる。 4049>
MalloryとSchaeferは、肝疾患患者における242件の連続した診断的腹腔穿刺を評価し、重篤な出血性合併症の患者を4人（1.7%）報告したが、これは既報のデータよりかなり高いものであった。 4049>
Runyonは腹腔穿刺229例を前向きに評価し，重大な合併症1例（輸血を必要とする腹壁血腫）（0.8%）と軽度の合併症2例（輸血を必要としない血腫）（1.6%）を報告した． 従って、パラセンタシスは非常に安全な手技であると結論づけた。 しかし、輸血を必要とした1名の患者は、静脈瘤出血を起こし、そのために命を落とした。 これは穿刺と直接の関係はないように思われるが、「大出血」は肝疾患が進行した患者に起こり、実施した介入にかかわらず予後は厳しいままであることを示している
1990年にMcVay and Toyが395例の608手順を検討した。 彼らの研究の主な目的は、未治療の軽度から中等度の凝固障害が出血性合併症の発生率を高めるかどうか、また予防的な血漿注入が出血性合併症の発生率に影響を与えるかどうかを判断することであった。 Hgbの2グラム以上の低下と定義された重大な出血の発生率は3.1％であり、これは異なるレベルの凝固障害で同様であった。 重大な出血をした患者のうち、赤血球輸血を必要とした患者は1人（0.3％）だけであった。 著者らは、腹腔穿刺後の体積変化はHgbのわずかな低下を覆い隠すことがあるため、軽度の出血を過小評価している可能性があると指摘している。 4049>
De Gottardiらの前向き試験では，Child-Pughスコアの高い患者ほど合併症の割合が高いことに注目した。 PacheとBilodeauは、MELDとChild-Pughスコアが高い患者にも同様の傾向があることに気づいた。 彼らはまた、出血のリスクと凝固障害や血小板減少症よりもむしろ腎機能障害との間に相関があることに気付いた。 我々のレビューでも，出血した患者の70％に腎機能障害が認められ，凝固障害や血小板減少症（それぞれ59％，8％）と比較して最も一般的な代謝異常であった。
従来、正中線は血管がなく、腹腔穿刺を試みるには安全な部位と考えられてきたが、過去に複数の報告があり、正中線の試みによる致命的および非致死的な出血が証明された。 しかし、過去にはmidlineの試みによる致命的および非致死的出血を示す複数の報告がある。これらは、しばしば充血し肥大した複数の臍帯周囲動脈に起因すると考えられてきた。
出血の徴候や症状は処置後数分から数日で明らかになる。 術中または術直後の出血は、腹壁血腫を引き起こす表在上腹部血管の穿刺や腹腔内静脈連絡路の穿刺など、いくつかの要因に起因するとされている。 術後遅発性腹腔内出血はまれな合併症である。 これは初回手術の4日後まで報告されている。 遅発性出血の機序として、腹腔内圧の解放による脾循環の急速な減圧が想定されている。 この結果、臍帯血流が著しく増加し、臍帯から出血する可能性がある。 これはLiebowitzによって報告されたLVP後の静脈瘤出血の仮説的メカニズムである。 複数の報告により、再疎通した臍帯静脈を含む大きな静脈側副血行路が存在することが示されている。 4049>
出血性合併症の管理に関する最初のレビューの1つが、1997年にArnoldらによって発表された。 4人の患者のシリーズで、開腹手術とTIPS(経頸管的肝内圧亢進症)、TIPSと塞栓術を併用した治療が適用された。 急性自然出血性腹膜炎の外科的治療については、1995年にBen-Ariらにより報告された。 結紮術と腹腔鏡下シャント術を併用した19例のうち、14例が術後死亡した。 4049>
破裂肝腫の自然血便に対する経カテーテル的動脈塞栓術の使用は1985年までさかのぼるが、そこでは症例報告はほとんど発表されなかった。 47名の破裂肝腫患者に対して14名の患者が塞栓術を受け、生存期間中央値が支持療法群の13日から介入群の98日に改善した。 4049>
私たちのレビューにより適切なのは、1998年にLamらが、胸腔穿刺後に発生した大きな症状のある下上腹部動脈偽性動脈瘤の治療に対する経カテーテル技術の使用に関する最初のデータを発表したことである。 それ以来、腹部出血に対する経カテーテル法の使用と効果について、複数の症例報告や症例シリーズが発表されています。 彼らは、大量の血腹膜を有する12例を検討し、そのうち6例は肝硬変の状況で腹腔穿刺を受けた。 これらの症例のほとんどで、下上腹部動脈が損傷していた。 腹水のある患者では、腹壁の膨張と伸展により動脈は側方に変位しているため、腹腔穿刺の際に損傷を受けやすい。 4049>
Sobkin et al.は、下上腹部出血に対する経カテーテル塞栓術に関する最大のケースシリーズを発表しており、19名の患者を対象にしている。 4049>
これらの研究を小規模なケースシリーズや症例報告とともに分析したところ、外科的治療と比較して経カテーテル的アプローチの優位性が示された。 パラセンタシスによる出血性合併症の管理はすでにその方向にシフトしているが，この違いを強調したのは我々の研究が最初であると考える。 年齢、性別、出血の種類、凝固障害、血小板減少、腎不全の有無など、他の予測因子の分析に基づく30日死亡アウトカムに差がなかったことは重要である。 我々は日付や言語の制限を避けた。 スペインからの3つの症例報告を除いて、我々は他のすべての症例を把握することができました。 私たちの知る限り、本研究は副乳穿刺による出血性合併症の転帰と死亡率を評価し、異なるタイプの介入に基づく死亡率を比較した初めてのレビューである
本研究の主な限界は、収集したデータのレトロスペクティブかつ不均一な性質である。 個人レベルのデータが存在しないケースシリーズは除外した。 この異質性とデータの欠如により，腎機能障害の有無，凝固障害，画像誘導下穿刺の頻度など，関心のある他の変数と出血性合併症との関係についてコメントすることができなかった。
このレビューは，内科医，消化器内科医，肝臓内科医，インターベンショナルラジオロジスト，外科医など，幅広い臨床医がこれらの疾患を迅速に診断・管理するための指針となる。
利益相反
著者は，本論文発表に関して利益相反がないことを宣言している。