腹部大動脈の超音波画像の撮影と解釈におけるよくあるエラーと避けるべきピットフォールの概要

Figure 1 (A) 血管内ステントを有する6cm腹部大動脈瘤の軸位および（B）矢状面の超音波画像。

図2 血栓を有する腹部大動脈瘤の軸位超音波画像で、大動脈AP径測定によく用いられる3つの方法を示したもの

注。 (A）ITI、（B）LELE、（C）OTO.

略語。 23 OTOアプローチは、動脈瘤大動脈のAP直径全体ではなく、大動脈内腔を誤って測定した場合、偽陰性の測定を防ぐことができます（図3）。 時に、血栓を大動脈の壁と誤認することがあります。 TR像および縦断像で血栓を可視化することは、動脈瘤と血栓の評価の助けとなる。 24

図3 軸位面のAAA超音波検査 注釈: (A)OTOのAP測定で8.9cmのAAAが正しく同定されている。 (B)ITI測定は動脈瘤と壁在血栓を不注意に過小評価する可能性がある。 AAA、腹部大動脈瘤；AP、前後；ITI、内側から内側へ；OTO、外側から外側へ

大動脈の形態は様々である。 腹部大動脈は時に蛇行し、超音波による大動脈径の測定は大動脈の軌跡と測定位置により不正確な場合がある。 腹部大動脈の正確な軸面は、蛇行した大動脈では分離することが困難な場合がある。 大動脈の直径を斜めに、または角度をつけて測定すると、大動脈の直径が過大評価される可能性がある。 超音波医は、超音波ビームが大動脈の軸に対して斜めになるのではなく、平行になるようにする必要があります。 腹部大動脈の頭側から尾側までの全長を徹底的に超音波検査することで、大動脈の軌跡を確認し、瘤状動脈瘤または嚢状動脈瘤の存在を検出することができる。 26,27 大動脈瘤の大部分は膿状瘤であり、動脈硬化性疾患による動脈壁の変性と関連していることが多い28。 嚢状動脈瘤の病因は、主に動脈硬化と関連していることに変わりはありませんが、時には、感染症や炎症、外傷、大動脈潰瘍、大動脈の手術歴など、他の独立した原因も形成されます。28,29嚢状動脈瘤の自然経過や破裂リスクは、その多様な病因ゆえにまだ不明です。 28-30 監視下にある大動脈の破裂は男女ともに経験していますが、女性は男性に比べて大動脈の直径が小さくても破裂することが分かっています31,32。 腹部大動脈の全長を頭側から尾側まで軸方向（TR）平面で徹底的に超音波評価した後、大動脈の評価を矢状（縦）平面で行い、局所的な嚢状動脈瘤の存在を確認する必要がある

矢状視野で大動脈の正中を適切に撮影しないと、オペレーターエラーが発生することがある。 大動脈を軸位で撮影し、大動脈の矢状面が描出されるまでトランスデューサをゆっくりと回転させることにより、このエラーを回避することができる（図4）26。

図4 円柱接線効果 注意：(A) 大動脈の中心を通る縦方向のビームは最大AP径となるが、 (B) 横または接線に外れたビームは誤って小さい径となる Abbrebbiation: 略号。 AP、anteroposterior。

誤診のエラー

縦断図において、下大静脈と大動脈は互いに平行に移動するので、超音波医が傍矢状面において患者の右側に掃除しすぎると、下大静脈（IVC）が腹部大動脈として誤識別されることがある26。 IVCと大動脈を区別するのに役立ついくつかの特徴的な特徴がある。 肉厚で拍動性のある大動脈に比べ、IVCは薄肉で圧縮性があるようにみえる。 腹腔動脈および上腸間膜動脈は大動脈から分岐しており、矢状面で描出することで、IVCではなく大動脈が描出されていることを確認することができる26。 トランスデューサーのマーカーは患者の右側に向けられるべきである。 大動脈は脊椎の椎体の前方に位置する。 椎骨は後方に陰影のある曲線状の高エコーの構造として見える。 トランスデューサが誤って患者の左側に向けられたり、解剖学的な変異により左側のIVCとなる場合を除き、IVCは大動脈の解剖学的右側に位置する。 左側IVCの一般的な原因には、胚発生時に生じる枢機卿静脈の異常が含まれる。 この結果、心室静脈の重複や左側心室静脈が生じ、これは部分的であることも完全であることもある。 33次に、大動脈の矢状面が可視化されるまで、トランスデューサを時計回りにゆっくりと回転させる必要がある。 ほとんどの大きな結節は前方に位置している。 しかし、一部は後方に位置し、大動脈を前方、椎体から離して配置することがある。 これらの結節は、その位置と外観から大動脈と間違われることがあります。 26,34 時折、リンパ節と大動脈の境界が判別しにくく、大動脈が誤って拡大することがある。

痩せた患者の大動脈の画像を取得する初心者の超音波検査士は、モニターで取得した画像の深さが不適切な場合、不注意に脊椎管を大動脈として誤認識することがある（図5）。 解剖学の知識を持ち、適切な深さに調整することで、このオペレーターエラーを防ぐことができます。

図5 腹部大動脈の軸位超音波画像で、画面中央に脊柱管（*）を視覚化したモニターの深さは不適切です 注釈。 大動脈はニアフィールドで正しく認識され、測定されています。 略語。 略語：Ao、腹部大動脈、I、下大静脈

大動脈の描出困難

腸内ガス過剰と肥満は大動脈の鮮明な超音波画像を得るための2つの共通の障壁である。 腸内ガスは、腹部を優しく継続的に圧迫することで、関心領域から排出させることができる。 26,35,36

肥満度の増加は、最適な超音波画像取得の障害となる。 37 大動脈の画像化には、低周波2～5MHzの曲線トランスデューサが推奨される。 35

破裂したAAAが存在すると、大動脈壁の管状構造を識別することが困難になる場合がある。8,38 腹部超音波検査では後腹膜液がよく見えないため、破裂したAAAを検出するには、超音波検査には限界がある。 超音波検査による破裂の診断を支持する確実な証拠はないが、破裂したAAAを識別するのに役立つ超音波所見もいくつか報告されている。 後腹膜血腫は、様々なエコー原性を持つ偽塊として現れ、大動脈のTR軸に隣接して描出することができる39。 その他、破裂したAAAを示唆する超音波所見としては、エコー性の後腹膜液貯留、不規則な動脈瘤の形態を伴うAAA変形、内腔血栓の不均一性、内腔血栓の中断、大動脈内腔の一方に付着し他方に遊離している血栓、カラードプラで確認された血液の活性漏出と明確で焦点性のある動脈瘤外壁の不連続性、などがある39, 40。 外傷の超音波検査では、腹腔内の遊離液の有無を評価するために、超音波検査による集束評価が補助的に用いられることが多いが、これは腹腔内の液体の存在に依存しており、外傷でAAA破裂の超音波検査による集束評価が陽性となる率は低い。22 超音波検査は、携帯性、迅速性およびベッドサイドで容易に利用できることから、依然として不安定な患者の評価に適した診断方法であると言える。 とはいえ、臨床的な判断で緊急手術が必要になる場合もあるので、超音波診断の限界を知ることが最も重要である。 超音波などの診断検査は、患者の臨床評価を助けることはあっても、臨床的判断に取って代わるものではない。 CTは活発な出血をより正確に特定し、動脈瘤壁の裂け目を特定し、手術アプローチや手技に影響を与えるため、患者が血行動態的に安定している場合は、CTが有益である。

経験のレベル

複数の研究により、さまざまな下位専門医や異なるトレーニングレベルの放射線科以外の医師が比較的高い精度で超音波による大動脈を識別できると報告している6、41、42。 Singhらは、腹部大動脈の異なるレベルでの超音波測定のばらつきを評価し、経験の浅いソノグラファーは適切な訓練と監視によって、許容できる性能を達成できるかもしれないと結論付けた43。Nguyenらはさらに、初心者が15日後にスクリーニングできるように訓練できることを確認した。 Hoffmannらは、経験年数3年未満の救急医療専門超音波技師は、経験豊富な同僚と比較して、無症状患者のAAAを同定する可能性が低いことを示唆している14。 大動脈の直径を測定するためのさまざまな技術の精度を評価するために、さらなる研究が必要である。 AP大動脈径のOTO測定は、ITIアプローチと比較して再現性が低いと考えられる。 しかし、OTO法は、スクリーニングやサーベイランスプログラムからAAA患者を除外する可能性が低くなります。 正常および病理解剖学的な知識と認識を向上させることにより、誤診を回避することができる。 肥満と腸内ガスは、腹部大動脈の最適な超音波画像取得の一般的な障害となる。 より低いトランスデューサー周波数の導入、患者の体位の変更、および穏やかな圧力の適用が超音波画像を改善する可能性があります。 超音波画像はオペレーターに大きく依存します。 しかし、これまでの研究で、経験の浅いソノグラファーでもAAAを正確に特定できることが示されている。

Disclosure

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