あなたが新人ナースプラクティショナーなら、特に、身体検査所見の入力を促す電子医療記録システムを持っていない場合、文書化が困難だと感じる可能性があります。 ドキュメンテーションは、患者への継続的なケアと、患者との出会いについて疑問が生じたときに自分自身を守るための鍵になります。 この基本的なスキルの重要性を考慮し、ThriveAPでは今後数週間にわたり、システムごとに身体検査の記録方法について説明します（順不同）。
今日は、腹部の検査から始めます。
あなたが探しているもの。
腹部検査は、検査、腸の音のための聴診、打診、触診など、いくつかの要素から構成されています。 聴診の前に触診を行うと、腸の音が正確に伝わらなくなるため、検査はこの順番で行わなければならない。 衣服の上から検査することはカウントされません。
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なぜこれらの構成要素が重要なのか？
- Inspection – 外腹部の評価です。 例えば、打撲は外傷を示すことがあります。 膨張は腹水の徴候である可能性があります。
- 聴診-腸音を評価することで、患者の病態を知る手がかりとなる。 例えば、腸の音が聞こえない場合は、閉塞を示唆している可能性があります。
- Percussion（打診）-肝臓を評価します。 こちらは少し練習が必要です。
- 触診-圧痛はあるか？ もしあれば、どの象限か？ これは診断につながる情報を与えてくれます。 例えば、右上腹部の圧痛は、胆嚢の病変を意味することがある。 右下腹部の圧痛は、虫垂炎の可能性がある。 ヒント 圧痛部位は最後に評価する。 患者の表情を見ながら検査を行い、不快感のサインを確認する。
Buzzwords to Know:
診断に到達するためにできる身体検査のコツがいくつかあります。 ここでは、ナースプラクティショナーが知っておくべき基本的な検査について紹介します。
- Murphy’s Sign – 胆嚢や肝臓の炎症を示す
- Rebound Tenderness – 腹膜の炎症を示す
- McBurney’s Point – 圧痛から虫垂炎の可能性
サンプル正常検査文書。
基本的で正常な腹部検査の記録は、以下のようなものであるべきです。
腹部は軟らかく、左右対称で、膨満感もなく、圧痛もない。 目に見える病変や瘢痕はない。 大動脈は正中線上にあり、拍動や脈動は見られない。 臍は正中であり、ヘルニアはない。 腸音は4象限とも正常である。 腫瘤、肝腫大、脾腫大を認めない。
検体異常の記録。
腹部は右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部の4象限に分かれていることに注意する。 また、上腹部（中央の腹部）を文書の基準点として使用することもあります。 異常がどこにあるのか、より具体的であればあるほどよいでしょう。
同じ患者の異常な腹部検査を記録する際に、これらの要素すべてを使用することはありませんが、以下に、記録する必要のあるいくつかの異常な腹部身体検査所見の例を挙げます。
腹部診察の異常には以下のようなものがある。
- 圧痛（部位）
- 硬直（部位）
- 反発（部位）
- マーフィーサイン陽性
- マクバーニー点圧痛
- 外所見（病変, 瘢痕化）
- 外傷の徴候（斑点）
- Hepatomegaly or splenomegaly
- Masses (visible or palpable, size, shape, location,, 質感）
- 障害
- 腸音の異常（低音、高音、欠如）
- 大動脈の脈動または目に見える脈動