EMS は、負傷者不明の「バーでの喧嘩」に対応します。 到着後、隊員は3人の患者を発見した。 患者No.1は右前腕と右目の上に裂傷、患者No.2は顔に複数の擦り傷、患者No.3は腹痛を訴え、最初は腹部の傷の形跡が見られる。
警察は、患者No.1の近くで10本の包丁が発見されたことを隊員に伝える。 その迅速な評価により、患者1号と2号は安定しており、活発な出血はなく、方向感覚もあることが判明した。 患者番号3は壁に寄りかかって地面に座っている。 バイタルサインは、脈拍103、血圧98/40、呼吸数22と浅い。 口頭での指示には反応するが、左上腹部の痛みを訴えている。 胸郭のすぐ下に小さな傷があり、軽度の外出血が認められます。
ここで重要なのは、次のような問題である。 患者No.3の傷の程度はどの程度か？ ナイフは腹膜を貫通して腹部に入ったか？ 傷は腹部か胸部か？ 腹部への貫通傷では、複数の臓器、血管、および貫通物を吸収またはそらす脂肪の層があるため、臓器の損傷を明確に特定することはほぼ不可能である。 腹部内容物の異常の可能性を示す最良の指標は、刺入部位と良好な身体所見である。 また、貫通外傷に対処する際には、潜在的な損傷を予測し、疑惑の指標を開発することが有効です。 これらの患者の生存の鍵は、迅速な安定化と最寄りの外傷センターへの搬送である。
腹部外傷による死亡の主な要因は出血である。 腹部には多くの血管と臓器が詰まっているため、一見小さな傷でも重大な出血を起こす危険性が高い。 腹部を貫通した傷から出た血液は、前腹部、骨盤、後腹膜に溜まることがあります。
長期間の血液凝固阻止剤を服用している患者の数が増加しているため、これらの薬剤が腹部出血による死亡のリスクをどのように高めているかを理解することが重要である。 抗凝固剤ワルファリン（クマジン）は凝固カスケードを変化させることにより作用し、クロピドグレル（プラビックス）とアスピリンは血小板が血栓を形成する能力を減少させることにより作用します。 これらの薬剤は、異なる経路を利用して凝固時間を増加させるため、大出血や死亡の危険性も増加させます。
刺し傷部位を適切に露出させることは、病院前のケアの重要な部分である。 吸胸創がある場合、救急隊員はそれを確認し、適切に封鎖する必要がある。 腹部の傷で内臓剥離が起きている場合は、臓器を押し込まず、湿ったドレッシングで覆って保護しなければなりません。
解剖学 &検査
まず、腹部の大きさを確定する必要があります。 腹部は横隔膜の下から骨盤靭帯まで、腹壁から脊椎まで、そして左右に広がっている(1)。前腹部の内側は腹膜という皮膚のすぐ下にある膜状の層で覆われている。 腹腔の中では最も大きい。
膀胱や、女性の場合は子宮は腹腔の下側にある。 腹部が傾いているため、骨盤腔を形成しています。 後腹膜腔は前腹部の裏側にあり、膜状の袋に包まれている。 大動脈、大静脈、腎臓は後腹膜腔に存在する。
腹部は、検査、説明、記録を容易にするために4つの象限に分けられる。 四分円は右上、右下、左上、左下とラベル付けされている。 これらは特定の腹部臓器に対応しており、臓器や血管の損傷を疑う際の指標となります。
右上腹部には肝臓、胆嚢、右腎臓があります。 右下腹部には、上行結腸と横行結腸の半分、小腸の一部が含まれます。 左上腹部には、胃、脾臓、左腎臓があります。 左下腹部には、横行結腸の残りと下行結腸、S状結腸、小腸が含まれます。 膵臓は右上腹部と左上腹部を、膀胱は右下腹部と左下腹部をまたいでいる。 女性の臓器も左右の下腹部にあり、子宮は両下腹部にまたがっている。
臓器のほかに、大血管もそれぞれの下腹部にある。 大動脈はおおむね正中線上にあり、下大静脈は正中線のすぐ右側にある。 これらの血管は脊柱に近い後腹膜腔にある。 腎動脈も後腹膜腔にあり、下部胸椎の高さで大動脈から枝分かれしています。 肝動脈と肝静脈は主に右上腹腔に存在する。 大動脈の分岐は膀胱の高さで起こり、大腿動脈は右および左下腹部から出ている。
腹部の診察は、可能であれば、入口部の傷の視診と聴診から始めるべきである。 腹部検査を深部触診から始めてはならない。これは腹腔内出血を悪化させる可能性があり、特に肥満患者では骨盤や後腹膜からの出血の指標としては信頼できないからである。 軽い触診で腹壁の硬い部分を確認することは、通常、血管や腸などの中空臓器の腹腔内破裂を示す。 この状態は、こぼれた腸の内容物による敗血症や、血管の破裂による死亡率の上昇につながることがある。
特殊な状況
腹部の解剖学とそれがさまざまな象限にどう対応しているかを理解することが重要である。 出血の正確な位置や範囲を特定できなくても、よりよい報告ができるようになります。 気胸：吸気と呼気のたびに横隔膜が上下に動き、上腹部の臓器の大きさと位置が変化する。 呼気によって肝臓、脾臓、胃が胸郭の下部に移動し、胸部に傷がある場合、これらの臓器が損傷しやすくなる。 深呼吸をすると、肺は腹部の上部に移動し、肺が傷害を受ける危険性があります。
患者が肋骨の下部に貫通創を受けた場合、気胸を除外するために、常に肺音の徹底的な評価を行う。 これらの患者をケアする際には、綿密なモニタリングと酸素補給が重要な考慮事項となる。
内臓摘出。 腹部貫通創の中には、腹壁の外側に臓器が突出する剥離を起こすものがある。 内臓剥離の原因は主に2つある。 一つは、傷が大きく腹膜を突き破って、腹腔内容物が突然噴出する場合である。 もうひとつはもっと繊細なもので、腹腔内圧がかかったときに出血が少ない小さな傷になることです。 腹腔内圧は、開口部から放出され、腹部内容物が表面に出てくることが多い。
内臓剥離の処置は、細部にまで注意を払う必要がある。 これらの押し出された体の部分は通常、滅菌液に囲まれ、空気から保護されているため、治療ではこの保護環境を再現する必要がある。 臓器はなるべく扱わない。 移動させる必要がある場合は、滅菌手袋を携帯していない限り、滅菌シートを使用する。 滅菌ガーゼや滅菌シートで臓器を覆い、滅菌生理食塩水で濡らす。 搬送中も臓器を覆って湿らせておくことは、臓器の生存に不可欠です
。 前のセクションで説明したように、腹部にはいくつかの主要な血管があります。 臍の周りの貫通創に対処するときは、大動脈が関与している可能性があることを考慮する。 この傷は生存確率が低いので、搬送を遅らせるべきではない。
脇腹に貫通創がある場合、腎血管や腎臓の裂傷を強く疑う必要があります。 これらのシナリオでは、血流を止め、腎臓の機能を維持するために早期の外科的治療が必要です。 腹部は、中空臓器と固形臓器の2種類の臓器で構成されています。 中空臓器は体液の貯蔵庫であり、また体内の老廃物を排泄するための導管である。 例えば、胃、腸、膀胱などです。 これらの器官を貫通すると、バクテリア、部分的に消化された食物、その他の老廃物が流出することになります。 また、中空臓器を貫通した場合、血管の損傷も予想されます。 出血のほか、最大のリスクは腹膜感染です。
腎臓や脾臓などの固形臓器は濾過器官であり、密度が高く、大量の血管を含んでいることを意味する。 この患者さんにおける最大のリスクは出血であり、治療法は外科的介入しかありません。
結論
患者に酸素マスクを装着しましたが、まだ呼吸が苦しそうなことに気づきました。 左肺の評価では肺音の減少が認められるが、パルスオキシメーターの測定値は非再呼吸器で95%に留まっている。 腹部を軽く触診すると、左上腹部の硬直が認められ、患者から痛みの叫び声が上がる。 腹腔内出血を伴う脾臓の損傷を疑わせる。 2本の点滴を開始し、患者を最寄りの外傷センターに搬送する。
このケースでは、貫通性腹部外傷の評価と管理には多くの要素が関与している。 評価段階で考慮すべきことは、貫通した弾丸の特徴、傷の位置、患者が出血している場合は高い疑い指数である。 また、傷害の重症度を評価し決定する際には、薬物療法も考慮する必要があります。
腹部の重傷は手術が唯一の治療法なので、最寄りの外傷センターに迅速に搬送することが最も重要であることを忘れないように。 JEMS