重症患者の体液喪失を管理するための輸液の選択

はじめに

静脈内補充液（intraved fluid）は集中治療や他の重症患者の分野で最も多く行われている治療です（Myburgh and Mythen、2013）。 輸液は、結晶体、コロイド、血液製剤の3種類が使用されますが、私たちの経験では、その使用方法は病院や開業医によって様々です。 看護師は、輸液の種類、作用機序、副作用を理解することが重要です。 この記事では、クリティカルケアにおける輸液蘇生に関する重要な情報を提供します

輸液ロス

輸液ロスは低ボラ血症を引き起こし、放置すれば死に至ることもあります。 急性疾患患者では、体液喪失は無感覚および/または顕性喪失から起こり得る。

無感覚体液喪失は常に見て測定することができない。例には発汗、（例えば再吸収による）消化管からの液体喪失、肺からの液体喪失（呼吸によるH2Oの喪失）などがあり、24時間で最大800mlとなる（El-Sharkawy et al、2017）。

目で見て測定できる感覚的な体液損失は、下痢、嘔吐、出血、ドレーンやストーマからの高出力、創傷、過度の利尿療法によるものである可能性があります。 敗血症は、血管拡張、静脈貯留、毛細血管漏出により血管内液不足を引き起こすため、体液喪失のもう一つの原因となる（Marx, 2003）。 体液喪失が著しい場合は、体液の補充が急務であり、これは体液蘇生として知られている。 すべての薬物治療と同様に、点滴は医師または非医療処方者によって正しく処方されなければならない。 看護師の役割のひとつは、これが組織の方針に従って行われていることを確認することです。 しかし、患者の状態が生命を脅かすものである場合、看護師は、関連する開業医によって処方されるまで、組織の方針に従って点滴を開始できるようにすべきであると、National Institute for Health and Care Excellenceは提唱しています（NICE、2013年）。

体液蘇生の適応

NICE（2013）は、入院中の成人の輸液療法に関するガイダンスで、体液蘇生の基準を次のように挙げています。

• 収縮期血圧<100mmHg;
• 心拍数>90拍/分;
• 毛細血管再充填時間>2秒または末梢が触ると冷たい。
• 呼吸数>20回/分;
• 全国早期警告スコア≥5以上;
• 体液反応性（ボックス1）を示唆する消極的下肢挙上術。

医療従事者の意思決定に役立つように、NICEガイドラインには輸液療法に関するアルゴリズムが掲載されている。

• ステップ1：ABCDE（気道、呼吸、循環、障害、曝露）評価、
• ステップ2：治療の開始-アルゴリズムは、特定の期間にどれだけの水分を与えるべきかを示す；タイミングが重要：あまりゆっくり与えれば、蘇生の効果は低くなる；
• ステップ3：再評価。

体液蘇生中に患者をモニターすることが重要である。 全身の観察は、組織の方針に従って頻繁に行うべきである。 監視を特定の看護師に割り当てるのは良い方法である。 血行動態の観察には、血圧（BP）、心拍数、心拍リズム、酸素飽和度、毛細血管再充填時間などが含まれる。 患者が中心静脈カテーテルを留置している場合は、中心静脈圧を測定する必要がある。 呼吸数および尿量も評価し記録する必要がある。 体液バランスは維持または開始し、正確に記録する。

観察は、患者の状態の傾向と、開始した治療に患者がどう反応するかを示すものである。 また、ショックなどの合併症の可能性を早期に認識することができる。 看護師は、輸液の副作用である体液過多、浮腫、アナフィラキシー反応を識別できるようになる必要があります。

結晶体

結晶体液には電解質とブドウ糖が含まれています。 浸透圧（ボックス2）は晶質溶液の重要な特性であり、4つのサブグループに分類される：

• 等張晶質溶液-最もよく使用されているのは塩化ナトリウム0．9%（通常生理食塩水）、
• 平衡等張晶質液-最もよく使われるのは乳酸リンゲル液とハルトマン液、
• 低張晶質液、これにはブドウ糖生理食塩液、0.33% NaCl（塩化ナトリウム）、0.45% NaCl、2.5%ブドウ糖、5%ブドウ糖、5%ブドウ糖（等張液で、すぐに代謝され、低張である自由水を残す）です。
• 高張力結晶体、これは3% NaCl、5% NaCl、7% NaCl、10%ブドウ糖、20%ブドウ糖、50%ブドウ糖を含む（Lira and Pinsky, 2014; Gan 2011）

特性と適応

晶質液の種類によって特性が異なるため、体液喪失の原因や患者の状態に応じて、さまざまな状況で適切な晶質液が使用されます。 等張輸液では、正常に水和している患者に対して、細胞膜や血管膜を介した著しい体液移動はない（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）。 これらの液体は通常、低細胞外液量損失（例えば、脱水状態の患者）の治療、体液チャレンジまたは体液蘇生中に使用される。

平衡等張性結晶質は、塩化ナトリウム0.9％よりもナトリウムおよび塩化物を少なく含む（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）；しかしながら、カリウム、カルシウムおよび乳酸塩を含む。 イオン組成が他の晶質液よりも人体の血漿濃度に近いため、「バランス型」と呼ばれています。

高張力結晶体は、血漿よりも浸透圧が低く（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）、血管内腔から細胞内または間質腔に体液を移動させることを意味します（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）。 また、腎臓の水分や電解質の排泄を助け、糖尿病性ケトアシドーシスの患者さんによく使われます。

高張力晶質は、血漿よりも電解質濃度が高いため、細胞内や間質空間から血管内空間へ水分を引き込みます（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）。 脳浮腫の患者の治療に使用されることがある。

副作用と注意事項

等張性結晶体は、体液過剰のリスクがあるため、心疾患または腎疾患の患者では慎重に使用する必要がある。 高トラ血症や高塩素血症を避けるため、患者のナトリウムと塩化物濃度を定期的にモニターする必要があります。

バランス型アイソトニックに含まれる乳酸は肝臓で重炭酸に代謝されるので（アダムら、2017）、肝臓疾患や乳酸アシドーシスにより乳酸を代謝できない患者には使用せず、pH >7.5 の患者への投与は避けなければならない。 腎臓がカリウムを濾過できないため、腎不全の患者には注意して使用する必要があります。 すべての等張晶質液は末梢および肺水腫を引き起こす可能性がある。

頭蓋内圧上昇のリスクのある患者、肝臓疾患のある患者、外傷または火傷の患者には、主にこれらの患者が血管内容量を維持する必要があるため、高張晶質液を投与してはならない。

高張力晶質液の主なリスクは高ナトリウム血症と高塩素血症であり、血管内液過多と肺水腫を避けるために、これらの液体はゆっくりと慎重に投与する必要がある（Adam et al, 2013）。 また、20%ブドウ糖は浸透圧利尿薬であることも留意すべき点である。 高張液は、体液過剰のリスクがあるため、心疾患のある患者には投与すべきではない。

コロイド

コロイドは、血管圧（オンコティック圧）を上昇させる高分子を含み、血漿量拡張（PVE）（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）に至る。 それらは、その製造方法によって3つの主要なタイプに分類される：

• ゼラチン；
• デキストラン；
• ヒドロキシエチルスターチ（HES）

ゼラチンはコラーゲンの加水分解（水との反応による化学分解）によって調製される。 また、ナトリウムや塩化物などの電解質も含んでいます（Lira and Pinsky, 2014; Gan, 2011）。 ゲロフシンはこのカテゴリーに属する。

デキストランは、ロイコノストック菌がデキストローススクラーゼという酵素を使ってスクロースから生合成する（Gan, 2011; Lira and Pinsky, 2014）。 デキストランはナトリウムと塩化物を含む。 例としては、デキストラン40およびデキストラン70（数字は溶液の分子量に関連する）。

HESは、トウモロコシまたはソルガム由来の水溶性多糖類であるアミロペクチンから合成され（Lira and Pinsky, 2014, Gan, 2011）、ナトリウムおよび塩素を含有する。

特性および適応症

コロイドの重要な特性は、PVE期間であり、これは血管内空間からの損失速度によって決定され、主に以下のことが起こる：

• 毛細管内皮障壁を経て間質空間に；
• 腎糸球体を経て尿に（Gan、2011年）。

ゼラチンは1リットル投与で90分後のPVEが0.2Lであり、これは結晶質と同等である。 デキストランとHESは1リットル投与でそれぞれ約0.7リットルと0.8リットルのPVEを持つ（Gan, 2011）。

副作用と注意事項

コロイドの顕著な作用として、血管内留置量に起因する血液希釈作用がある。

ゼラチンは最も恒常性を損なわないが、一部の凝固因子のレベル低下と関連している（Gan, 2011）。 HESは、凝固障害および手術後の血液損失の増加をもたらすと報告された唯一のコロイドである（Gan, 2011）。 アナフィラキシー反応はすべてのコロイドで報告されているが、ゼラチンの方が重篤な反応の発生率が高いようである（Gan, 2011）。 コロイド、特にHESは腎機能にも影響を与えるようです（Niemi et al, 2010）。

血液製剤

輸液療法に使用される血液製剤には以下のものがある。

• 赤血球-血液成分の1つで、遠心分離により全血から得られる（Dean, 2005）；
• 新鮮凍結血漿（FFP）-血液の液体部分で、VおよびVIII因子を含むすべての溶解性凝固因子が含まれる（Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004）；
  赤血球（FFP）は、血液成分の1つで、遠心分離により全血から得られる。
• クリオプレシピテート – フィブリノゲン、第VIII因子、フォンウィルブランド因子、第XIII因子などのFFP成分の濃縮サブセットを含む（Curry et al, 2015）;
• 血小板 – 血液成分の1つ。1単位の全血から得られる血小板を5日以内に使用すべき（Kaufman et al, 2015）;
• アルブミン – 肝臓によって合成されたタンパク質である。

特性と適応

赤血球は、出血した患者の許容ヘモグロビン値と血液量を維持し、それによって酸素を十分に供給するために投与することができる。

FFPは、肝臓疾患、重度の感染、播種性血管内凝固などの特定のケースで投与する（アダムら、2017年）。

血小板は出血を止めるので、出血している（または出血のリスクが高い）患者および／または血小板数が少ないと報告する患者に投与することができる

アルブミンは血漿拡張性を持ち（Barron et al, 2014）、血管圧も上げる（Wiedermann et al, 2010）。

副作用と注意事項

血液製剤の輸血は、鉄とカリウムの濃度を増加させる。 アナフィラキシー反応のリスクに注意を払い、患者の血液型との適合性を慎重に確認する必要がある。

Inconclusive evidence

輸液療法について発表された膨大な数の研究は、このテーマの重要性を示しているが、特に結晶体またはコロイドのどちらを投与するかという問題については、エビデンスに一貫性がない（Perel and Roberts, 2013; Phillips et al, 2013）。

Annane et al, (2013)は、患者の転帰の観点から、90日ではコロイドがクリスタロイドよりも優れているようだが、28日ではコロイドとクリスタロイドの間に死亡率の点で差はないことを発見した。 いくつかの研究は、結晶化物の代わりにコロイドを使用する利点の証拠を報告しなかった（Lira and Pinsky, 2014; Myburgh and Mythen, 2013; Perl et al, 2007）、高コストのためにコロイドの使用を正当化することが難しいことを強調した

しかしながら、他の研究は、コロイド使用により死亡率が増加することを示した（Taylor and Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011）。 また、コロイドが急性腎障害のリスクと腎代替療法の必要性を高めることを示した研究もある（Mutter et al, 2013; Myburgh and Mythen, 2013; Taylor and Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010）。

上に引用した研究は、蘇生中にコロイドが結晶体よりも安全でないことを示唆しているが、結晶体は無害ではなく副作用を有するものである（Myburgh and Mythen, 2013）。 これらの研究のほとんどは、コロイド、特にHESの安全性に疑問を投げかけている。ゼラチンはHESよりも調査が少なく、その安全性は確認されていない（Thomas-Rueddel et al, 2012）。

こうした決定的証拠がない中で、NICE 2013ガイダンスは、重症患者の水分喪失に対処する方法を明確に示している。 看護師は、このガイダンスと地域のプロトコルや方針を参照する必要がある。 Box 3 のケースシナリオは、血圧を維持するために水分療法が必要な患者のケースを説明しています。 さまざまな種類の水分やそれらが人体に及ぼす影響について知識と理解を深めることで、看護師はエビデンスに基づいたケアを提供する能力を高めることができます

。