バイタルサインは、急性期において利用できる最初の患者情報の一つです。 バイタルサインは、救急医療で行う多くの決定において重要な役割を担っています。 残念ながら、バイタルサインは多くの要因に影響されることがあり、バイタルサインの信頼性が低い状況も多く存在する。 バイタルサインの異常は、基礎疾患の指標となることもあれば、投薬による変動、あるいは環境の結果であることもあります。 バイタルサインの解釈方法を学ぶことは困難ですが、優れたケアを提供するために習得すべき重要なスキルです。
このブログ記事では、考えられる病因のリストを含む、異常なバイタルサインを解釈するための基本的なアプローチを紹介するとともに、注意すべき共通の落とし穴や誤解を招くシナリオの概要を説明します。 これらのリストは包括的なものではありませんが、臨床経験を通じてさらに洗練された概念的な枠組みを提供することで、良い出発点として機能することでしょう。 管理はこの記事の範囲外であるが、取り上げた重要な変化の管理に関する推奨資料を見つけることができる。
また、この記事は成人に焦点を当てているが、小児のバイタルサインは年齢による正常範囲の違いや、病的変化を代償する小児特有の能力のために、微妙な解釈を必要とするということに注意することが重要である。
今回取り上げる5つのバイタルサインには、体温、心拍数（HR）、血圧（BP）、酸素飽和度（O2 sat）、呼吸数（RR）があります。
気温
気温は視床下部によって制御されており、概日リズムと環境に基づいて一日中変化します。 平熱の範囲は36℃から38℃とされています。 体温が低下することを低体温といいます（一般に35℃以下）。 一方、体温が上昇した場合（38℃以上）には、体が熱を放散できないことによるもの（高体温）と、発熱性分子が産生されて体温が上昇することによるもの（発熱）がある。 41℃以上の体温のほとんどは高体温症によるものですが、発熱によってこのレベルまで体温が上昇することもあり、考慮する必要があります1
高熱・発熱の原因は感染性と非感染性に分類されるのに対し、低体温は熱生産の低下、熱損失の増加、熱調節障害など原因メカニズムによって分類される2,3。
TEMPERATURE PITFALLS – Inability to Mount Fever & Masked Fever
高齢者は若年者と比較して0.6 – 0.8° C低い基礎体温となる場合があります。 さらに、高齢者では、加齢に伴うサイトカイン産生の低下、視床下部の感度低下、末梢体温調節の不十分さにより、感染に対する体温反応が低下しています。 このような患者は、感染症に対抗する際に典型的な発熱を示す可能性は低く、代わりに低体温を示す可能性がある。
低体温へのアプローチについて詳しくは、EMBasicのリソースを参照してください。 より包括的な鑑別は、WikiEMのリソースを参照してください。
小児患者の発熱は非常に複雑で、それ自体も重要なトピックです。 小児の発熱にどのようにアプローチするかについては、PediatricEM Morselsのリソースをご覧ください。
Heart Rate
HRとは、患者の1分間の心拍数を指し、患者の脈を触診するか、外部および内部のさまざまな監視装置を通して手動で測定することができます。 健康な成人であれば、HRは60～100が正常とされています。 HRが100を超えると頻脈とみなされ、60未満は徐脈と呼ばれます。
頻脈は洞性頻脈と不整脈に分類され、徐脈は無症状（生理的ベースラインのばらつきによる）と有症状に分けられます4,5。
HR PITFALLS – モニタリング装置に依存する & Masked Tachycardia
モニタリング装置はしばしば電気信号を使って、患者のHRを決定しています。 この方法は必ずしも信頼できるものではありません。 たとえば、患者のT波が高い場合、機器はこれらの信号を第2の心拍として検知し、患者の実際のHRの2倍の心拍数になることがあります。 可能であれば、患者の心拍数を手動で測定することが最良の情報源であることを覚えておいてください。 手動の測定値が報告されたHRと異なる場合は、患者のECGを見て、この相違がどこから来ているのかを特定します。
患者がベータ遮断薬のように心拍数を遅くする薬を服用した場合、基準心拍数より上昇しているにもかかわらず、頻脈と見なされる心拍数に達しないことがあります。
頻脈は複雑なテーマであり、それぞれのサブセクションでは独自の講義を行うことができます。 洞性頻脈と不整脈については、以下の資料をご覧ください。
徐脈へのアプローチは、emDocsのここで見つけることができます。
血圧
BP は、患者の循環血液が血管壁に及ぼす力です。 これは、心拍出量、血液量、血液粘度、全身血管抵抗、および血管のコンプライアンスによって決定される。 血圧は、心拍出量（CO）と全身血管抵抗（SVR）の積である。 心拍出量はHRと一回拍出量(SV)の積である。 血圧について考えるには、これらの要素にそれぞれ影響を与えることができる要因を考えるのがよいでしょう。
血圧の正常範囲はSBP 90～120、DBP 60～80ですが、患者の基準血圧は人によって大きく異なる可能性があります。 BPの上昇や高血圧は、プライマリケアで管理される慢性疾患であることが多い。 救急外来では、高血圧は患者の状態を知る手がかりとなるが、高血圧性救急疾患（BP >180/110）を特定し、適切に管理することも重要である。 血圧の低下や低血圧には多くの原因があり、その病因を特定することは蘇生を決定する上で重要である。
BP PITFALL – Wrong Cuff Size
血圧測定を最適化する最も簡単な方法は、正しいサイズのカフを使用することです。 小さすぎるカフを使用すると、測定値が人為的に高くなり、大きいカフを使用すると、測定値が人為的に低くなります。 目安としては、膀胱の長さが患者の腕周りの80％のカフを使用することです。
急性期における血圧上昇の管理は、混乱することがあります。 この資料では、高血圧クリーゼについてより詳しく説明しています。
emDocsによる低血圧へのアプローチは、こちらでご覧いただけます。
酸素飽和度
SaO2 は、評価対象の総ヘモグロビンに対する飽和ヘモグロビンの割合の指標となります。 実際には、これは一般にパルスオキシメトリーで測定され、動脈血酸素飽和度の近似値を提供する。 SaO2が患者の呼吸状態の不完全な測定値であることを忘れてはならない。 酸素化（循環に酸素を取り込む過程）を測定するにもかかわらず、SaO2 satは換気（ガス交換）を評価しない。 患者の換気状態を評価するには、動脈血ガスが必要である。
低酸素状態はSaO2 <92%と考えられるが、基礎疾患状態によって異なる目標値がある（例：COPD患者の88～92%）。 低酸素の原因には、環境的および病理学的病因が含まれます6
O2 SAT PITFALL – End Organ Perfusion
よくある誤解は、SaO2が臓器灌流の指標となることです。 貧血、血液量低下、末梢血管停止などの多くの要因が、SaO2が100%であるにもかかわらず、最終臓器の灌流を低下させます。
低酸素の管理は病因によって異なりますが、この資料では、考えられる介入と予防策を包括的にレビューします。
Respiratory Rate
RRは患者が1分間に行う呼吸の数である。 呼吸数は、患者が自分の呼吸数を自発的にコントロールできるという点でユニークであり、このバイタルサインの測定方法にニュアンスを加えている。 正常な呼吸数の範囲は1分間に12～20回である。 RRが上昇（頻呼吸）または低下（徐呼吸）した場合、患者の状態の初期指標となり得るが、多くの要因によって影響されることがある。 呼吸駆動は、ペースを設定する神経中枢制御系、ペースを調節する感覚入力系、および呼吸駆動を換気の機械的プロセスに変換する筋肉効果系によって調節される。 これら3つの構成要素のいずれかに影響を与えるプロセスが、RRに影響を与える可能性があります。
頻呼吸の鑑別は非常に幅広いものですが、この資料は、emDocsによって頻呼吸を調査および管理するより深いアプローチとなっています。
Putting it All Together
患者のバイタルを提示されたとき、一度にすべての兆候を解釈しようとすると、圧倒されることがあります。 さらに、これらの値は、患者の状態が変化するにつれて、救急診療部での時間内に変化する可能性があります。 起立性バイタルの測定という概念は、バイタルサインを連続的に、また互いに関連させて解釈し、血液量減少状態を評価するための優れた例と言えます。 それぞれのバイタルサインの基礎とメカニズム、および測定と解釈の際によくある落とし穴を理解することで、このプロセスを容易にすることができます。
MEWS (Modified Early Warning Score) および NEWS (National Early Warning Score) などの早期警告スコアは、バイタルサインに基づいて患者の有害転帰リスクを評価するために開発されています。 これらのスコアリングツールは、バイタルサインのモニタリングの推奨頻度や患者さんのケアのレベルを特定します。 早期警告スコアは、患者のバイタルサインを系統的に解釈することの代用にはならないが、多くの電子カルテに組み込まれ、複数の患者をケアする際にこれらの値を追跡することに伴う認知的負荷を考慮した、エビデンスに基づくツールである7、8
最後に思うことバイタルサインは、救急診療所で出会った患者の初期の状態についての貴重な情報源となる。 患者のバイタルサインがなぜ異常なのかを調査する際には、幅広い網を張り、様々なシステムを考慮することが重要である。 薬は、異常を引き起こしたり、異常を隠したりすることによって、多くのバイタルサインに影響を与えることがあります。 患者のバイタルサインを再評価することは、治療への反応（例えば、解熱剤による解熱や、輸液による血圧の正常化）を示す有用な指標となり得る。 患者のバイタルサインに異常がある場合は、診療科を離れる前に、その異常を解消するか、説明し納得してもらうことが肝要である。 最終的に、バイタルサインは、適切なスキルがあれば活用できる、診察中の患者の状態を評価し、調査を方向付けるための簡単にアクセスできる最初の手がかりとなります。
テイクアウェイ。
- 異常なバイタルサインを常に考慮し、修正し、そのプロセスを記録する
- 異常なバイタルが測定された場合。
- 患者の服薬リストや最近の市販薬の使用歴は、特定の異常なバイタルを説明したり、隠れた異常を明らかにするのに役立ちます
- 異常なバイタルサインの原因を考えるときは、複数のシステムを含む幅広い鑑別を維持します
この投稿は Megan Chu が編集・掲載しました。
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Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults.高齢者の敗血症の診断と管理について。 エキスパート・レヴ・アンチ・インフェクト・サー（Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
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Reviewing with the staff
バイタルサイン解釈の複雑さがよくわかる本当にわかりやすい記事ですね。 この記事に対する私の唯一の拡張は、以下の3つの一般的な持ち帰りポイントを折り込むことが必須であるということです：
患者を退院させる際には、原因不明のバイタルサイン異常に注意することです。 原因不明の頻脈は非常に問題です。
バイタルサインは単なる数字であり、数字だけでなく患者を治療することを忘れないようにしましょう。 集団レベルで「正常なバイタルサイン」が存在し、ガイドラインが特定の目標を示唆しているのと同様に、1つの調整に対して積極的になりすぎると、時には良いことよりも悪いことが起こります。 例えば、無症状の高齢者で普段から血圧が高い場合、緊急に血圧を120/80にするようなことはしないでください。 これは脳の低灌流を引き起こし、かえって害になることがある。 患者の過去の傾向を知り、生理学的なリードを理解すること。 これらのルールの例外は、急性の高血圧クリーゼや頭蓋内出血でしょう。しかし、ほとんどの医学生にとって、これは今のところあなたのペイグレードをはるかに超えています！
バイタルや他の臨床的要因と関連付けることによって、あなたのゲシュタルトを開発する。 若手臨床医であるあなたの仕事は、バイタルサインやMEWSのような臨床判断ツールを使って、臨床ゲシュタルトを構築するための足場とする方法を考えることです。 経験豊富な臨床医にとって、これらの数値は、診断に役立つ多くの要因の中の1つの要素に過ぎません。 救急医療のキャリアを目指すのであれば、患者が病気に見えるか見えないかに関する「直感」（またはゲシュタルト）を開発することは、時間をかけて開発できるスキルです。また、部分的には、バイタルサインのような測定基準に加え、他の経験のある臨床医（例えば、経験豊富な救急看護師、RT、PA、NPS、医師）から指導を受けることが可能です。 いつか、十分に経験を積めば、システム1の診断的推論が働くようになり、患者を「目で見る」こともできるようになります。
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