HHS はACAのネットワーク内OOP上限とESR評価の年次調整を決定しています。 HHSは、2013年以降の一人当たりの民間医療保険料平均の伸びを反映した「保険料調整率」を用いてこれらのパラメーターを調整する。 2021年の最終的な保険料調整率は1.3542376277である。
2021 ACAネットワーク内OOP最大値
最終的な保険料調整率を使用すると、ノングランドファーザーグループヘルスプランにおけるEHBに対する2021 ACAネットワーク内OOP最大値は、以下の通りである：
- 自己のみの保険：8550ドル
- この金額は家族保険に対する組み込み個人ネットワーク内OOP最大値にもなっている。 自己保険および大グループ被保険者のノングランドファザー医療保険は、ACAが要求する自己のOOP限度額より大きい家族のOOP限度額を持つ自己単独より広い補償階層に、個人のネットワーク内OOP限度額を埋め込まなければならない。
- 自己単独以外の保険：17,100ドル
これらの数字は、2020年のOOP上限である8,150ドル（自己）および16,300ドル（その他）から4.9％増加したものである。
IRSが5月に発表したように（Rev. Proc. 2020-32）、医療貯蓄口座（HSA）と連携する資格を持つ高免責医療保険（HDHP）は、2021年のネットワーク内OOP上限をACAの上限より低い、自己負担7000ドル、その他の保障14000ドルとしている。
2021 ESR査定額予測
保険料調整係数は、雇用主がESR準拠のための保険の手頃な価格を決定するために使用する必要拠出割合の調整にも適用される。 IRSはまだ2021年の調整額を公式に発表していませんが、最終的な保険料調整率を適用することで、マーサーは2021年のESR査定額を次のように予測しています：
- 保険を提供しない事業主：フルタイム従業員一人当たり2700ドル（2020年の2570ドルから5.1％の増加）
- 手の届かない、または最低価値を欠いた保険を提供している事業主：公的交換を通じて補助金を受ける保険を受けているフルタイム従業員一人に付き4060ドル（同5.2020年の$3,860から2%増加）
IRS は、同庁のウェブサイトに掲載されているACAのESR要件に関する定期的に更新されるQ&As（#55）で2021年の査定額を発表する予定である。
Flexibility in treatment of drug manufacturer coupons
最終通知では、NongrandfatheredプランにおけるACAのネットワーク内OOP上限を追跡する際の、クーポンを含む製薬メーカーの直接的コスト削減の取り扱いを明確にしています。 州法に別段の定めがない限り、グループヘルス計画および保険会社は、医薬品メーカーが特定の医薬品を購入する加入者に提供するクーポンを含むあらゆる形態の直接的コスト削減をOOP最大値に算入することができますが、義務付けられるわけではありません。 その結果、医療的に適切なジェネリック医薬品があるかどうかにかかわらず、製薬会社による直接支援をACAのOOP上限額に含めるか否かを、プランおよび発行者が柔軟に決定することができるようになったのです。 これにより、いわゆるCopay Accumulator Programや、主に特殊薬剤のコスト上昇に対処するために考案されたその他のPharmacy Benefits Manager（PBM）の取り決めに関するコンプライアンス上の懸念が緩和されるはずである。 しかし、他の連邦規制および/または州法により、OOP上限ルールの適用方法が制限される場合があります。
- HSA/HDHPルール。 HSA/HDHPのルールでは、ドラッグ・クーポンをOOP上限に含めると、コンプライアンス上の問題が生じます。 税法第223条およびIRS Notice 2004-50のQ&A-9は、HDHPが年間最低控除額に対して控除できるのは、対象となる給付に対する個人の真の経済的コストのみであると定めています。 しかし、HDHPの控除額を満たすまで、割引後の薬剤費やその他の医療費のほとんどを支払わなければならない限り、薬剤割引カードは受給者をHSAの対象から除外することはできない。 HHSの最終通達は、このIRSのガイダンスに言及し、HDHPは、個人が控除額を満たしたかどうかを判断する際に、割引カードや医薬品クーポンのような第三者によるリベートや割引を無視しなければならないとしています。 その結果、プラン・スポンサーはドラッグ・クーポンをHDHPのOOP上限額に累積させることを選択できるが、その金額をHDHPの年間控除額に算入することはできない
- 州法。 保険契約のあるプラン・スポンサーは、この分野では一般に連邦法がより厳しい州の規制を先取りするものではないことに注意すべきである。 一握りの州は、保険会社が特定の状況下でドラッグクーポンをOOPの最大値に適用することを要求している。 州によっては、ジェネリック医薬品が入手可能な場合、これらの金額をカウントしないよう保険者に要求する場合もある。 グループ・ヘルス・プランの保険者は、適用される州法に従わなければならない。 プランがOOP上限へのドラッグクーポンの適用をどのように選択するかにかかわらず、HHSはプランが加入者へのコミュニケーションにおいてこの情報を目立つように含めることを奨励している。 HHSの規則は、ドラッグクーポンがどのように扱われるかを説明する新たな要件を課していないが、ERISA開示要件は間違いなく適用され、また、保険手配に関する州の保険開示規則も適用される。
健康償還手配
2019年の規則は、雇用者が個人補償HRAおよび除外給付HRAという2種類の新しい健康償還手配（HRAs）のスポンサーになれるよう認めている。 これらのバリエーションは、21世紀CURES法（Pub. L. No. 114-255）によって制定された第3のタイプ、適格小雇用主HRA（QSEHRAs）に加わるものである。 (QSEHRAの要件の詳細については、IRS Notice 2017-67を参照）
雇用主へのガイダンスやアウトリーチを通じて、行政は、雇用主が特定の従業員に非課税保険を提供するメカニズムとしてこれらの新しいHRAをどのように利用できるかに焦点を当ててきた。 今年初め、HHS は、州が除外給付型 HRA による短期・期間限定保険料の払い戻しを制限するためのプロセスに関するガイダンスを発表しました。 また、HHSは雇用主向けに個人補償型HRAに関するウェビナーを開催しています。 一方、IRSは、個人向けHRAがACAのESR要件や内国歳入法105条(h)項に基づく自己資金によるグループ医療プランの無差別規定とどう関係するかについての規則を確定する責任を負っています。
HHSの最終通知には、州および地方政府が主催する除名給付型HRAと、非暦年プランのQSEHRAに関する2つの技術規則が含まれています。
州および地方政府の除名給付型HRAに関する通知
除名給付型HRAに関する2019年の規則では、この新しい種類のHRAがどう機能するのかを参加者に通知しなければならないという既存のERISA通知規則が指摘されています。 しかし、ERISAは州および地方政府の雇用主がスポンサーとなるプランには適用されず、これらのプランにはexcepted-benefit HRAに関する通知要件がないままです。 HHSは、2021年の最終規則でその漏れに対処した。
2021年1月11日以降に始まる計画年度から、例外的給付HRAを後援する州および地方政府の雇用者は、ERISAの通知規則と同様の通知要件に従わなければならない。 通知は、例外的給付HRAの資格に関する情報、年間または生涯の上限およびその他の補償限度、および給付の説明を含まなければならない。
計画は、従業員が参加者となった後90日以内に通知を提供し、その後毎年提供しなければならない。
Special enrollment for noncalendar-year QSHERAs
HRA は一般的にグループ医療計画とみなされるが、法律は特に QSEHRA をグループ医療計画として扱うことを禁じている。 その結果、非暦年のプランイヤー（1月1日以外の日に始まる）を持つ個人カバーのHRAを持つ人が、通常のオープンエンロールメント期間外に個人保険に特別加入できるルールは、QSEHRAには適用されていない。
HHSの最終通知では、既存の特別加入ルールが修正され、非暦年プランのQSEHRAに登録されている個人とその扶養家族は、公的取引所上またはそれ以外で、非暦年プランの開始日に合わせた個人保険に特別加入することができるようになっています。 その結果、非暦年のQSEHRAを持つ個人は、特別登録期間を利用して、別の個人医療保険に登録または変更することができるようになります。 これは、2021年以降に始まるプラン年度から有効と思われる。
保険会社のMLR計算と州のEHB報告への変更
保険会社と州に対する2つの新しいコンプライアンス義務は、大規模雇用者プランスポンサーに何らかの間接的影響を与える可能性がある。 1つは、保険会社がMLR計算において薬剤のリベートやその他の価格コンセッションをどのように考慮するかに影響する。
MLR change on PBM drug rebates
ACAのMLR規則では、保険者は保険料の最低割合を医療提供および関連する品質活動に費やさなければならない、あるいは保険契約者にリベートを支払わなければならないとされている。
現行の規則では、保険者は、自社が受け取り保持する薬剤リベートまたは他の価格譲歩のみをMLR発生請求から報告・控除しなければならず、PBMが受け取り保持するものは報告・控除してはならない。
保険者はまた、PBMが受け取り、保持するリベートや価格譲歩を保険金請求以外のコストとして報告しなければならなくなった。 HHSはこの変更により、個人および雇用者の保険契約者に支払われるMLRリベートが年間1800万ドル以上増加すると推定している。
これらの変更は、2022年のMLR報告年度（報告書は2023年に提出）まで発効しない。
EHB reporting
大雇用者プランにはEHB規則は適用されないが、これらのプランスポンサーは、ACAの年間および生涯ドル制限の禁止とノングランファザードプランに対する法律のネットワーク内OOP最大値の対象となるEHBを特定するために使用する州ベンチマークプランを選択しなければなりません。 その結果、EHB規則の変更は、大企業がACAの遵守義務を果たすために使用する州のベンチマークプランに影響を与える可能性があります。 さらに、州は年ごとにベンチマークを変更できるようになった。
現行のEHBルールでは、2011年12月31日以降の州の措置によって義務付けられた給付は、それが連邦法で義務付けられていない限り、たとえ州のベンチマークプランに含まれていても、EHBとはみなされない。 州および保険会社は、これらの義務付けられた給付の追加コストを説明し、支払わなければならない。
この要件をよりよく追跡し、透明性を高めるため、HHSは、どの義務付けられた給付がEHBとしてみなされず、どの給付がEHBであるかを毎年報告するよう州に要求する予定である。 州はこの情報を2021年7月1日までにメディケアサービスセンター（CMS）に初めて毎年提出しなければならない。 CMSはこの情報をウェブサイトで一般に公開する。
この透明性は、各州でどの給付がEHBであるかをCMSのウェブサイトを参照する大企業にとって有用であると思われる。 しかし、CMSのウェブサイト上の情報は常に明確であったり、最新であったりするわけではない。 1028>
Value-based purchasing
最終通知には、適格医療保険制度（QHP）の価値ベースの保険設計（VBID）を促進するための自主的な基準が含まれています。 このイニシアチブはQHP保険会社にのみ影響しますが、雇用主は、費用対効果の高いプラン設計とコストとカバレッジの透明性を求めるトランプ政権の一環として利用可能になる可能性のある価値ベースのモデルについて、常に情報を得ることができます
VBID examples. 通知には、糖尿病用のグルコメーターと検査ストリップ、抗うつ薬、ブプレノルフィン・ナロキソンなど、ほとんどの患者にとって臨床効果があるという証拠がある価値の高いサービスや医薬品の例が記載されている。 HHSは保険会社に対し、こうした高価値の品目をより低い費用負担またはゼロで提供することを検討するよう促している。 この通知では、前立腺癌の陽子線治療、ビタミンD検査、非優先ブランド薬など、臨床的な証拠から消費者が臨床的な利益を得られないと思われる価値の低いサービスもリストアップされている。 これらの項目については、HHSは保険会社に対し、より高いコスト負担を検討するよう助言している。 HHSは保険会社がQHPにVBIDのデザインを採用することを奨励しているが、義務付けてはいない。 1028>
Employer issues
雇用主が2021年のプランの準備を始めるにあたり、最終通知の中で考慮すべき項目は以下の通りである：
- Note the 2021 ACA in-network OOP maximums in plan design and budget planning.
- 薬剤クーポンやOOP上限額の計上に関する柔軟性が、現在の処方薬プログラムにどのような影響を与えるかを検討する。 この政策は、割引によって、参加者が同等の効果を持つジェネリック医薬品よりも高価なブランド医薬品に誘導された場合に生じる可能性のある市場の歪みを軽減することを目的としています。 プランスポンサーは、薬剤クーポンをOOP上限に算入するかどうかを決定する際に、現在のプログラムがジェネリック医薬品の使用をどのように奨励するかを検討すべきです。
- 共済累積プログラムに参加するプランスポンサーは、その仕組みについて明確に理解し、これを参加者と受益者に伝達する必要があります。 多くの人にとって、処方薬のコストは最も大きな家計支出の1つです。 保険加入者は、特定の薬にかかる年間支出を予測するためのより良い方法を必要としている。 現在のSBC（Summary of Benefits and Coverage）のテンプレートでは、「自己負担限度額に含まれないものは何か」という質問に答えるようプランに求めている。 これは、プランが医薬品クーポンをOOP上限および/または免責事項に算入するか否かを言及する良い場所となります。 また、雇用主は、薬用クーポンをどのように扱うかを示すために、プランの文書を修正する必要があります。
- 最終通知では、クラウドファンディングの金額、耐久性医療機器メーカーの支援、または医療債務の免除など、間接的な患者支援金については触れていません。 HHS は、これらの形態の支援が薬品のクーポンと同じように市場の歪みを生むという証拠を発見していませんが、同機関はその動向を監視しています。 プランは、プラン設計や加入者の選択に影響を与える第三者やその他の支払いについて常に情報を得る必要があります。
- 除外給付型HRAを持つ州および地方政府のプランは、2021年1月11日以降に始まるプラン年度にそれらのHRAについての通知を送付する必要があります。 非暦年で運営されるQSEHRAのスポンサーは、QSEHRAのプラン年に合わせて、非暦年ベースで個人保険に特別加入または変更できることを参加者と受益者に知らせるべきである。
- 保険プランスポンサーは、改訂MLR規則がMLRリベートの規模を拡大する可能性を認識する必要がある。 カイザー・ファミリー財団の最近のデータノートによると、MLRルールの変更がなくても、民間保険市場の財務実績の改善と安定化は、保険会社が今年後半にMLRリベートを過去最高額で支払う可能性があることを意味します。 保険に加入している雇用主は、ERISAプランの資産となる保険会社のリベートの扱いについて、2011年の労働省のガイダンスをよく読んでおく必要がある。 同様のルールは、一部の保険会社がCOVID-19の流行により現在発行しているリベートまたは払い戻しにも適用されます。
- プランは、来年後半に始まる州のEHBベンチマークに関する最新のCMS情報を探すべきです。