下痢と皮膚変化の原因
1. この患者さんの場合、最も可能性の高い診断は何でしょうか？
- 潰瘍性大腸炎
- クローン病
- ベーチェット病
- 腸管結核
- 単純ヘルペスウィルス infection
- Cytomegalovirus infection
上記のいずれも粘膜皮膚病変などを併発し、下痢を起こすことがあります。
潰瘍性大腸炎、クローン病。 粘膜皮膚所見
炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎、ベーチェット病）の外来症状は、関節炎、眼病変、粘膜皮膚症状、原発性硬化性胆管炎の形で肝病変があります。
粘膜皮膚所見は、潰瘍性大腸炎患者の5～10%、クローン病患者の20～75%に認められます1。-3 最も多いのは結節性紅斑と壊疽性膿皮症である4
Yüksel et al5では、炎症性腸疾患患者352人のうち7.4％に結節性紅斑、2.3％に壊疽性膿皮症が見られたと報告している。 結節性紅斑は潰瘍性大腸炎に比べクローン病患者において有意に多く、その重症度は疾患活動性の高さと関連していた。 Lebwohl and Lebwohl6 は、クローン病患者の最大 20%、潰瘍性大腸炎患者の最大 10%に壊疽性膿皮症が発生すると報告している。
その他の炎症性腸疾患の粘膜皮膚症状には、口腔アフタ性潰瘍、急性熱性好中球性皮膚症（Sweet症候群）、転移性クローン病がある。 口腔内のアフタ性潰瘍は、クローン病や潰瘍性大腸炎でしばしば認められ、臨床検査では単純ヘルペスウイルス（HSV）1型による粘膜潰瘍や特発性のものと鑑別がつかない。 最も多い潰瘍部位は口唇と頬粘膜である。 7
ベーチェット病も同様の徴候
口腔内のアフタ性潰瘍もベーチェット病で最も多い症状で、97%～100%の症例に認められます8。 舌，口唇，頬粘膜，歯肉に好発します。
皮膚症状には結節性紅斑様病変があり、下肢の脛骨前面に紅斑性の痛みを伴う結節として現れますが、腕や大腿部にも及ぶことがあります。また、胸、背、肩に多く、丘疹、膿疱、非炎症性の面ぽうからなる丘疹膿皮症の発疹として現れることがあります8,9。
皮膚の隆起や打撲などの軽微な外傷に対する皮膚の過敏反応は、ベーチェット病の典型的な特徴です。 10
興味深いことに，パサージに対する感受性には地域差があるように思われます。 ベーチェット病患者におけるパサージ反応は，米国や英国ではまれである一方，日本，トルコ，イスラエルでは非常によく見られます。11
患者の属性も，ベーチェット病とクローン病を区別しています。 ベーチェット病の有病率は、地中海沿岸から東アジアにかけてのシルクロード沿いで最も高く、北米および北欧で最も低くなっています12。 男性では、地中海沿岸、中東、アジアの国々で有病率が最も高くなっています。 10
結核
結核性皮膚病変は、さまざまな形で現れる。13 最も多い尋常性狼瘡は、一次感染後に起こり、主に顔や首の上に、半透明の茶色の結節として現われる。 いわゆるscrofulodermaは、リンパ節の部位によくみられます。 徐々に大きくなる皮下結節として現れ、その後、皮膚の亀裂や潰瘍が生じる。 皮膚疣状結核は、疣状結核として知られ、発展途上国に多く、手、膝、臀部の疣状斑として現れる14。
単純ヘルペスウイルス
単純ヘルペスウイルスの粘膜皮膚症状は、口腔（歯肉口内炎、咽頭炎、唇縁病変）、全皮膚系、眼（HSV-1）、性器（HSV-2）に影響します。 典型的な症状は、全身症状（発熱、倦怠感）に加え、皮膚の明瞭な部位に紅斑を基調とした多発性小水疱が生じることである。 ウイルスが潜伏していることもあるが、病気、免疫抑制、ストレスなどの原因で再活性化する。
サイトメガロウイルス
サイトメガロウイルス一次感染は、免疫不全でない限りほとんどすべての症例で不顕性であり、エプスタインバーウイルスによる単核症と類似した症状がみられる。 皮膚症状は非特異的で、黄斑、黄斑丘疹、臼状、蕁麻疹状の発疹がみられるが、通常は潰瘍はできない15
Our Patient: ベーチェット病かクローン病か？
この患者さんでは、口腔粘膜のアフタ性潰瘍と膿疱性皮膚病変の位置、さらに搔きむしりがベーチェット病を強く示唆するものでした。 しかし，粘膜皮膚症状を伴うクローン病は鑑別診断の対象として残った。 口腔内アフタ性潰瘍，パサージ，ぶどう膜炎，皮膚・生殖器病変，神経病変は，クローン病よりもベーチェット病のほうがはるかに多い16,17。
Further Workup
2. ワークアップの次のステップは何でしょうか。
- CT Enterography
- Skin Biopsy
- C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and fecal calprotecting testing
内視鏡的外観と患部組織の組織学は診断上重要であり、内視鏡的外観を確認しながら、組織学的診断を行う。 クローン病とベーチェット病の鑑別は、両疾患の腸管および腸管外症状、特に口腔内病変や関節痛が大きく重複するため、特に困難な場合があります。 そのため，腸管病変の生検を伴う大腸内視鏡検査と皮膚潰瘍の生検の両方を実施する必要があります。 多くの診断基準が確立されていますが，国際研究グループによる診断基準（表2）が最も広く使用されています18。 ベーチェット病の感度は92％，特異度は97％である。19
CT Enterographyと炎症マーカーはともに炎症を示すが，炎症はクローン病にもベーチェット病にもみられるため，これらの検査はこの状況下では有用でない。
クローン病とベーチェット病の内視鏡所見
腸管ベーチェット病はクローン病と同様に消化管（小腸、大腸）全体に起こる炎症性の腸疾患です。 両者とも慢性的な経過をたどる疾患で，腸管外症状も類似しています。 典型的な内視鏡的病変は、深くて境界の鮮明な（”パンチアウト”）円形の潰瘍です。 20-22
しかしながら，クローン病とベーチェット病の鑑別のために，内視鏡所見の解析が行われてきた。 著者らは，大腸内視鏡検査で潰瘍を認めた患者250名（ベーチェット病115名，クローン病135名）を検討し，腸管ベーチェット病を示唆する5つの内視鏡所見を同定している。
- 円形潰瘍
- 潰瘍の局所単発または局所多発分布
- 潰瘍6個以下
- 「cobblestone」外観
- アフタス病変がないこと
- ベーチェット病は腸管ベーチェット病である。
最も正確な2つの要因は、石畳の外観がないこと（感度100％）と円形の潰瘍の形（特異度97.5％）であった。 複数の因子が存在する場合、特異度は上昇するが感度は低下した。
Figure 1. Lee SK, Kim BK, Kim TI, Kim WHより。 大腸内視鏡所見による腸管ベーチェット病とクローン病の鑑別診断。 Endoscopy 2009; 41:9-16; copyright Georg Thieme Verlag KG.
分類と回帰木分析を使用して、研究者らは、92 %の精度でクローン病とベーチェット病（図1）を内視鏡的に区別するアルゴリズムを作った23
大腸と皮膚の病変の両方の病理学的分析によって正しい診断への追加の手掛かりが得られることがある。 血管炎はベーチェット病、肉芽腫はクローン病を示唆する。 皮膚生検と大腸内視鏡検査
右前大腿部に皮膚のパンチ生検が行われた。 病理組織学的解析では、表皮は赤色化し、好中球を基点とした離散的な全層壊死性潰瘍、肉芽組織、血管炎が認められた。 潰瘍底部以外には血管炎や肉芽腫はみられなかった． サイトメガロウイルス染色は陰性であった． 結核のインターフェロン-γ放出測定は陰性であった． 眼科検査は正常であった
Figure 2. 大腸内視鏡検査では，検査した大腸全体に「打ち抜かれたような」外観の深くて丸い混和性の潰瘍が多発し，正常な粘膜を介在させた亀裂が認められ，末端回腸は正常だった。
大腸内視鏡検査では，検査した全大腸に打ち抜かれたような外観の深くて丸い混和性の潰瘍と正常な粘膜を介在させた亀裂が多数認められた(図2)。 回腸末端部の粘膜は正常であった。 大腸生検では，クリプト炎とまれにクリプト膿瘍が見られた． 組織学的変化は非特異的であったが，典型的な内視鏡所見と皮膚変化から，現時点ではクローン病よりもベーチェット病の可能性が高いと考えた
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