いくつかの既往症を持つ95歳女性が誤嚥性肺炎に覆われてCOVID-19肺炎に冒されている症例を記載しました。 SARS-CoV-2のパンデミックでなければ，血管性認知症と嚥下障害のある患者の典型的な誤嚥性肺炎の症例であったろう。 しかし、最初の診断の結果、COVID-19肺炎であることが判明した。 825>
当院入院日の2020年3月2日、イタリアでは1835人がrRT-PCR法でSARS-CoV-2陽性となり、ほとんどがロンバルディア州に集中していたが、当地（マルケ州）では35例のみ、主に北部で陽性となり当市では陰性であった。 この患者は寝たきりの高齢者で、社会的な交流はほとんどなく、自宅で息子と介護者とともに生活していたが、疫学的な関連は報告されていない。 両者とも無症状であった。 これらの所見は、おそらくSARS-CoV-2が以前からイタリアの人々の間で循環していたことを示しており、ウイルスが検出されないまま、おそらく無症状の人々を通して広がっていったという仮説を支持している。 SARS-CoV-2の感染は、無症状または軽度の症状を持つ人々から起こり得るという証拠がある。 モデル推論の枠組みを用いて、2020年1月23日の渡航制限以前は、中国における全感染者の86％が文書化されていなかったと推定し、文書化された患者の79％は文書化されていない感染が原因であった可能性を示唆した著者もいます . この仮説は、イタリアにも当てはまる可能性があります。 Vo’ Euganeo（イタリア、ヴェネト州）の人口調査の結果、SARS-CoV-2感染者の大半（50～75％）は無症状であり、おそらく「手ごわい伝染源」であることが示された。
COVID-19 で入院した中国人患者に関する後向き研究では、高齢患者ではこの病気の特徴が異なることが示されている。 実際、若年・中年患者と比較して、肺炎重症度指数（PSI）スコアが高く、多葉病変の割合が高く、CRPが高く、リンパ球数が少なく、病気の重症度が高かった。 COVID-19の発症時の症状は、咳、呼吸困難、発熱または体温38℃以上であることが多い。 しかし、高齢の肺炎患者の多くは、成人と比較して非典型的な症状や徴候を示すことが多い。 高齢の肺炎患者はしばしば無熱で、WBC数も正常であるが、機能的・精神的状態の急変が非常によくみられる。 また、これらの患者の身体活動が限られていることから、呼吸困難の評価も困難となる可能性がある。 このような非典型的な症状を考慮すると、高齢者における肺炎の診断は困難であると考えられる。 ウイルスの大流行時代には、臨床像がさらに複雑になる可能性がある。 我々の症例では、嚥下障害、CRPの上昇、気管支肺胞洗浄の所見から、誤嚥性肺炎と診断した。 一方，COVID-19の典型的な臨床検査値として，CRP/PP比の上昇，WBC数正常の絶対的リンパ球減少がみられた． しかし、高齢の患者におけるこれらのパラメータの解釈は困難である可能性がある。 例えば、リンパ球減少は入院中の高齢者では非常に一般的であり、虚弱の典型的な検査マーカーとなる。
誤嚥性肺炎のX線所見は、重力依存性の肺セグメント（患者がイベント時に仰臥位であれば上葉下葉または後上葉セグメント、患者がイベント時に直立していれば下葉の基底部）に浸潤が見られる。 一方、COVID-19 患者の胸部 CT では、主に下葉の GGO と両側性の斑状陰影が最もよく見られるパターンである。 実際、これらのCT異常は、通常、誤嚥性肺炎の診断とは相関しないが、本症例では、そのようなCT異常が認められた。 胸部CT所見（crazy-paving patternと連結した複数の両側性GGOと圧密領域）から，COVID-19は少なくとも検査の約5〜7日前から存在していたことが判明した． しかし，当時，当地ではCOVID-19肺炎の流行がなく，放射線科医のCOVID-19肺炎の解釈と検出に関する経験は限られていたかもしれない． さらに，高齢の患者では放射線所見の解釈が複雑になることがある． 実際，急性下気道感染症が疑われる高齢者では，胸部X線検査でしばしば結論が出ないことがある． 同時に、CTスキャンでも、肺実質の加齢変化や交絡因子となるいくつかの併存疾患の中で、疑われる肺疾患を認識することは難しいかもしれない。 例えば、COVID-19の典型的な特徴であるGGOは、加齢変化との関連は認められていないが、入院中の高齢者に非常に多いうっ血性心不全で認められることがある … 我々の患者は入院時にNT-proBNP値が高く、心不全の減圧を示唆するものであった。 この所見は、心不全の診断を受けずに肺やその他の感染症で入院した高齢者に非常に多く見られ、入院中の死亡率を予測するものである。 入院時のプロカルシトニン値（> 0.25 ng/ml）と気管支肺胞洗浄の結果は、おそらく細菌感染を示唆しており、この患者の胸部CTの放射線画像はさらに複雑なものとなっていた。 さらに，鼻咽頭および口腔咽頭スワブによるSARS-CoV-2のrRT-PCRアッセイの感度が低かったことも，臨床像を複雑にしている．
入院中に，COVID-19の予後不良因子である高率心房細動が2回発生し，NT-proBNP値とトロポニンI値がともに高値となった． SARS-CoV-2による直接的な心筋障害も報告されているが、ウイルス感染が安定した心血管系の併存疾患をいかに悪化させるかを証明している。 既往症、特に心血管疾患と腎臓疾患は、軽症の患者に比べ、重症のCOVID-19の高齢者患者でより多く見られる。 これらの患者は、SARS-CoV-2感染後にこれらの既往症が悪化し、他の重症感染症と同様に多臓器不全に陥り、死亡することが多い。 急性腎障害とCOVID-19の病気を持つ患者の死亡率は、急性腎障害を持たない患者の4倍である 。 我々の患者は心不全が悪化し，心臓の合併症で死亡した． 高齢の患者，特にCOVID-19の影響を受けた場合の心不全の減圧の管理については，まだコンセンサスが得られていない。 しかし，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系遮断薬は，内科的疾患のために入院した高齢患者の院内死亡率の低下と関連しており，これらの薬剤はCOVID-19の流行という状況においても有用であると思われる . したがって，COVID-19患者，特に高齢の患者では，併存疾患を注意深く評価し，適切に治療することが不可欠である。
結論として，この症例報告は，非典型的な症状の可能性や他の急性および慢性疾患の重複が臨床，放射線および検査所見の解釈を複雑にし得ることから，併存疾患を有する高齢患者ではCOVID-19肺炎の診断はいかに困難である可能性を強調した。 また，この症例報告から，おそらく我々が知る以前にも，より広範囲にウイルスが拡散した未記録の感染症例があったことがわかる
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