新しい二作用性同化薬ロモソズマブ（Evenity、Amgen）の使用に関する推奨と骨粗鬆症薬間の安全な移行方法は、米国臨床内分泌学者協会（AACE）と米国内分泌学会の閉経後骨粗鬆症診断・治療に関する最新の臨床ガイドラインで取り上げられている課題のうちの二つである。
「このガイドラインは、内分泌学者、一般医師、規制機関、健康関連団体、および関心を持つ一般人にとって、閉経後骨粗鬆症の診断、評価、治療に関する実用的なツールである」と著者らは言う。
ガイドラインは閉経後骨粗鬆症に関する12の主要臨床質問に焦点を当て、それぞれが証拠のレベルに従って等級付けられた52項目の推奨事項と共に、治療の選択の指針となる治療アルゴリズムも含まれている。
骨減少症患者の診断におけるFRAXの役割を再確認
主要な更新の中で、骨減少症患者の骨粗鬆症の診断における骨折リスク評価ツール（FRAX）の役割が強調されています。
従来、患者は骨折がないにもかかわらず低い骨密度（BMD）の存在に基づいて骨粗鬆症と診断されてきたが、最新のガイドラインでは、骨減少症と骨折リスクの高い患者において、FRAXを用いて骨粗鬆症を診断できる可能性があることが示されている。
「骨粗鬆症の診断にFRAXと骨減少症を用いることは、何年も前にNational Bone Health Allianceによって初めて提案され、2016年のガイドラインではそれに同意した」と、ガイドラインタスクフォースの共同議長、Paulin M. Camacho, MDは Medscape Medical Newsに語っている。
「私たちは2020年のガイドラインで、これが有効な診断基準であると感じていることを繰り返し述べています」と、イリノイ州メイウッドにあるロヨラ大学医学部教授兼骨粗鬆症・代謝性骨疾患センター長のCamacho氏は述べています。
「骨減少症の患者でFRAXによって閾値を満たすと治療が推奨されるので理にかなっています」「骨粗鬆症とメタボリズムの関係は、骨減少症とメタボリックシンドローム（骨代謝異常症）の関係です」と、Camacho氏は述べています。 したがって、なぜ彼らは骨粗鬆症の診断のための治療基準を満たさないのでしょうか？”
FRAXスコアに基づく骨折のリスクの増加は、低いTスコアや脆弱性骨折などの他の従来の因子と同様に、薬物療法の決定に使用することができると、ガイドラインは述べています。
High Risk vs Very High Risk Guides Choice of First Therapy
Another key update is the clarification of risk stratification of patients who are high risk versus very high risk, which is determined the first choice of agents and duration of therapy.
具体的には、最近の骨折（例：過去12ヶ月以内）、承認された骨粗鬆症治療中の骨折、複数の骨折、骨に害を与える薬剤（例：長期グルココルチコイド）投与中の骨折、非常に低いTスコア（例：-3.未満）などであれば、非常に高い骨折リスクとみなされるべきとされている。0未満）、転倒のリスクが高い、または傷害性転倒の既往がある、FRAXによる非常に高い骨折確率（例：骨粗鬆症による重大骨折＜1347＞30%、股関節骨折＜1347＞4.5%）または他の有効な骨折リスクアルゴリズム。
一方、患者が骨粗鬆症と診断されているが非常に高い骨折リスクの基準を満たしていない場合は高リスクとみなされるべきである。
Romosozumab Brought Into the Mix
もう一つの重要な更新は、市場にある最新の骨粗鬆症治療薬の一つ、スクレロスチンに対するモノクローナル抗体である同化薬、romosozumabの役割に関する情報を提供するものである。
骨折リスクの高い閉経後女性に対する2019年の米国食品医薬品局（FDA）による同剤の承認は、モデリングだけでなくリモデリングによる骨密度の劇的な増加を示した2つの大規模試験に基づいています。
これらの試験では特に、プラセボおよびアレンドロネートと比較してロモソズマブが放射線学的椎体骨折を大幅に減少させたことが示されています。
Camacho氏は、ロモソズマブは「超高リスク群およびテリパラチドまたはアバロパラチドで最大限の効果が得られた人向けであろう」と指摘した。
ガイドラインは、放射線被曝歴のある患者にも安全に使用できる、と述べている。
重要なことは、アレンドロネートと比較してロモソズマブの重篤な心血管イベントのリスクが高いという報告があるため、ロモソズマブは心血管イベントのリスクが高い患者や最近心筋梗塞や脳卒中になった患者には使用すべきではないという黒枠警告が付いていることである。
「残念ながら、非常にリスクの高いグループは、しばしば高齢の患者さんです」とCamacho氏は指摘します。
「過去1年間に心筋梗塞または脳卒中の既往がある場合は、この薬を投与すべきではありません」と彼女は強調しました。 「
特に、テリパラチドとアバロパラチドには、骨肉腫のリスクに関する黒枠警告があります。
Switching Therapies
骨粗鬆症治療薬の休日に関する進化するデータを反映し、ガイドラインは、治療薬の切り替えに関する問題や臨床課題についても述べています。
「2016年には、ドラッグホリデーは推奨されず、治療は無期限に継続できると述べたが、2020年には、一部の患者が高リスクでなくなれば、薬剤から移行できると考えた」とCamacho氏は述べた。
テリパラチドとアバロパラチドについては2年以内、ロモソズマブについては1年以内の治療をFDAは推奨している。
更新されたガイドラインでは、同化薬（例えば、アバロパラチド、ロモソズマブ、またはテリパラチド）の中止時に、デノスマブまたはビスフォスフォネートなどの抗骨吸収薬による治療に切り替え、BMDおよび骨折効果の低下を防ぐことが推奨されている。 臨床試験では，2年または8年後にデノスマブ治療を中止すると，BMDが急速に減少し，椎体骨折からの保護が急速に失われることが示されている。
したがって，デノスマブを中止する場合は，ビスホスホネートであるゾレドロン酸の点滴など，一定期間の抗骨吸収剤に適切に移行する必要がある。
治療の有無によるリスクを患者に伝える
著者らは、骨粗鬆症治療の潜在的リスクと期待される利益を伝えることに加え、治療を行わない場合の骨折のリスクと痛み、障害、自立度の低下、死亡などの結果を患者に十分に理解してもらうべきことを強調している。
「この情報を各患者に十分に理解できるように提供することは臨床医の責務であり、文化的信念、過去の治療経験、恐怖、懸念について患者から学ぶことも同様に重要である」と彼らは書いている。
そして患者の骨折リスクを推定する際には、Tスコアに臨床リスク因子、特に高齢と骨折の既往を組み合わせなければならず、治療計画を立てる際にはリスク比率よりも絶対骨折リスクが有用だと臨床家は認識する必要がある。
AACE/ACEガイドライン-2020年最新版。 全文
Facebook、Twitter、Instagram、YouTubeでMedscapeをフォローする。