ACAS

Clinical Question

Does carotid endarterectomy (CEA) and aggressive medical therapy reduces cerebral infarction incidence over 5 years in patients with asymptomatic carotid artery stenosis?

Bottom Line

無症候性頸動脈狭窄が60%以上あり、手術適応のある患者は同側脳梗塞の5年リスクを減少させることができる。

要点

NASCET試験では頸動脈狭窄による症状がある患者に対するCEAの有用性が示されたが，Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study（ACAS）試験では，CEAによる無症状患者に対する罹患率と死亡率の有用性を検証しようとするものであった。 ACAS試験では，頸動脈狭窄率2254>60%の無症状患者がCEAを受けると，5年間の同側脳卒中，周術期脳卒中，死亡の複合エンドポイントの発生確率が低いことが示された

ガイドライン

この試験の結果を反映したガイドラインは公表されていない。

Design

• 39施設試験
• Non-blinded
• Randomized
• N=1,662
  • 積極的薬物療法単独（n=834）
  • 積極的薬物療法 + 頸動脈内膜切除術（n=825）
• 登録された。 1987年12月～1993年12月。
• 追跡期間中央値：2.7年
• 解析。 Intention-to-treat

Population

Inclusion Criteria

• Age 40-~694379
• 既往歴および身体・神経学的検査所見に問題がないこと
• 臨床検査および心電図検査は無作為化の3ヶ月前までに行うこと
• 5年間追跡する患者のアクセスおよび意思
• 有効なインフォームドコンセント

除外基準

• 脳血管障害について。 研究用頸動脈の分布における脳血管イベント
• 脊椎脳底動脈系の分布における脳血管イベント
• 過去45日以内に対側半球に言及できる症状
• aspirinに対する禁忌
• 手術を著しく複雑にする障害
• 継続的参加を妨げる状況 試験に参加できない状況

試験に参加できない状況。 または5年以内に障害または死亡をもたらす可能性が高い）

ベースラインの特徴

• 性別: およそ男性2：女性1
• Age
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Stenosis
  • 0～59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5％

  Interventions

  • 「積極的な内科的治療」。 通常または腸溶性aspiringを1日325mg、「脳卒中危険因子の修正」
  • 「積極的な医学療法」プラス頸動脈内膜切除術

  アウトカム

  比較は医学対手術

  主要アウトカム

  同側脳卒中またはあらゆる周術期脳卒中、死亡 11.0% v 5.1% (p=0.004)

  Secondary Outcomes

  Ipsilateral Major Stroke or any perioperative major stroke or death 6.0% v 3.4% (p=0.12) Ipsilateral TIA or Stroke or any perioperative TIA or stroke or death 19.2% v 8.2% (p<0.001) Any stroke or any perioperative death) 17.2% (p=0.02)

  Secondary Outcomes

  Ipsilateral Major Stroke or none perioperative stroke or death 17.1% v 5.1% (p=0.03)5% v 12.4% (p=0.09) 重大な脳卒中または周術期死亡 9.1% v 6.4% (p=0.26) 脳卒中または死亡 31.9% v 25.6% (p=0.08) 重大な脳卒中または死亡 25.5% v 20.7% (p=0.16)

  サブグループ解析

  手術による5年リスクの減少：医療群のリスクの割合

  性別 男：0.66 (95% CI: 0.36 to 0.82) 女性: 0.17 (95% CI: -0.96 to 0.65) 年齢別 < 68 y.o.: 0.60 (95% CI: 0.11 to 0.82) >= 68 y.o.: 0.43 (95% CI: -0.07 to 0.70) 病歴別 両側の無症状: 0.46 (95% CI: 0.00 to 0.71) Contralateral endarterectomyまたは過去のTIAまたは脳卒中の経験: 0.65 (95% CI: 0.13 to 0.86) プロトコールの遵守 割り当てられた治療を受けた患者。 0.55 (95% CI: 0.23 to 0.74) 狭窄度別 60-69.9%。 0.45 (95% CI: -0.70 to 0.82) 70-79.9%: 0.45 (95% CI: -0.70 to 0.82) 70-79.9%: 0.67 (95% CI: -0.65 to 0.94) 80-99.9%: 0.45 (95% CI: -2.19 to 0.91)

  批判

  • この研究は、すべてのエンドポイントについて複合エンドポイントに大きく依存しており、統計的に厳密でない可能性があります。
  • 1995年の「積極的な内科的治療」はアスピリンだけであったが、現代の臨床ガイドラインでは動脈硬化性疾患を持つ患者をスタチンで治療することが要求されている。 さらに、現代の内科的治療には、高血圧や糖尿病などの併存疾患の管理も含まれるが、新しい薬物により効果が向上しており、内科的治療の効果に影響を与える可能性がある。

  Funding

  • 本研究は、NIHのNational Institutes of Neurological Disorders and Strokeから資金提供を受けて実施された。
  • この研究は血管外科医による外科的介入の臨床的有効性を検討するものであり，CEAが劣ることが証明されれば，まさにこれらの医師がキャリアを失うことになるため，利害の対立が存在する可能性がある。