骨盤骨折は生命を脅かす可能性があり、病院前の迅速なケアとしっかりとした救急評価が必要である。 損傷のメカニズムは、自動車事故、高所からの落下、最近では爆発などの高エネルギー外傷であることが多い2,3。 死因は様々な器官の損傷によるものかもしれないが、出血は依然としてこれらの患者の死亡率に対する重要な可逆的要因である4
骨盤骨折後の出血のコントロールは、多くの潜在的出血源のために困難である。 仙骨前静脈群、腸骨血管およびその分枝、軟部組織および骨折した海綿骨は、すべて出血の原因となりうる。 しかし、これらの出血源の解剖学的位置は、接近してコントロールすることが困難な場合が多い。5 不安定骨折の骨盤輪を迅速に閉鎖するために、カスタムデザインの円周骨盤バインダーが複数のメーカーにより開発されている。 6 ATLS (Advanced Trauma Life Support) ガイドラインでは、特にオープンブック骨折の緊急管理に使用することが推奨されています7。 臨床報告によると、骨盤バインダーは心血管系機能を改善し、輸血の必要性を減らし、不安定な骨盤骨折のショック患者におけるその後の肺合併症のリスクを低減することが示されている6,8
骨盤バインダーの有益性を支持する証拠にもかかわらず、その適用の正確さや骨折を軽減する能力に関する情報はほとんど無い。 ある死体実験では、骨膜拡張の正確な縮小を達成する最善の方法は、大転子レベルで骨盤バインダーを適用することであると示唆されている。9 しかし、我々の知る限り、この生体力学的根拠の有効性を評価する臨床報告はない。 このレトロスペクティブ研究の目的は、骨盤バインダーの配置の正確さを評価し、大転子レベルでの周方向圧迫が骨膜拡張症の軽減を達成する最善の方法であるかどうかを判断することである。
Patients and Methods
Accuracy of pelvic binder positioning
この研究を行う許可をイギリスのRoyal Centre for Defence Medicineから受けた。 アフガニスタンの英国軍野戦病院に来院し、骨盤X線撮影を受けるために生存していたすべての患者を、本研究に含めるために評価した。 2008年1月から2010年7月の間にこの病院で行われたすべてのデジタル骨盤X線写真のレトロスペクティブレビューにより症例が特定された。 SAM Pelvic Sling（SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon）のバックルがはっきりと見える骨盤X線写真を分析した。 バックルは「オートストップ」システム内の2つの金属バネで簡単に識別でき、ユーザーが骨膜の拡張を減らすために必要な正しい力を測定できるように設計されています（図1）
バインダーの位置はデジタル画像保存通信システム（PACS）を使用してプレーンX線写真で評価された。 その解剖学的レベルは、両大転子の上端と両小転子の下端の間に2本の横線を引くことで評価された。 バインダーのバックル内のスプリングの半分以上がこの2本の線の間にある場合、バインダーは転子高にあるとみなされた（図1）。
Pelvic binder position and reduction of the diastasis
An orthopaedic surgeon (TJB) and a senior consultant radiologist (IG) reviewed each patient’s plain radiograph and subsequent CT images from the initial resuscitation, both during surgery and post-aterhood.The patients were divided into high, trochanteric and low, by which the backle springs were above, within or below the area between two transverse lines.（図1のように、バインダーがこの二つのラインの間にあるかどうかで3群に分けられた。 骨盤輪部骨折は、AO/OTA包括システムに従って、利用可能なすべての画像を使用して同定・分類された。10 骨膜憩室の縮小は、骨膜の重大な損傷と骨盤後弓の破壊からなるオープンブック損傷パターン（AO/OTA 61-B/C）10 の患者で測定した。憩室の測定は、骨盤バインダーを装着して最初の外傷蘇生の際に行ったプレーンX線写真から行われた。 しかし、恥骨結合の著しい破壊は、後にバインダーを取り外したり交換したりしたときの画像で初めて認識されることがあった。 減少量は2つの値の平均として測定され、それぞれ恥骨結合との関節で対応する恥骨の上端と下端の間のギャップとされました。
統計解析
拡張ギャップの測定値の正規分布は、Kolmogorov-Smirnov検定を用いて検証された。 平均diastasis gap減少は、独立標本両側Studentのt-testを使用して、trochanteric群と高群間で比較され、有意水準はp < 0.05に設定された。 低群では開帳損傷はなかったため、両側比較は適切であった。 ディアスタシス・ギャップの測定のためのポストホック検出力分析の結果、17回の測定のサンプルサイズは、2群間の観察された差異を検出する97％の検出力を有していた（α < 0.05）。 統計分析はSPSS version 18.0 software (SPSS Inc., Chicago, Illinois) を用いて行った。
Results
Accuracy of pelvic binder positioning
研究期間中に、標準の骨盤平面X線写真と骨盤バインダーのバックルのスプリングが明確に見える患者172人を同定した。 5例はX線写真が不十分であったため除外した。 83名（50%）の患者において、バインダーは転子高に設置されていた（表1）。 大転子より上にバインダーを配置した場合（高位群）、不正確な装着が最も多く、65例（39％）に見られた。
| 位置 | 患者数（%） |
|---|---|
| 高 | |
| Trochanteric | 83 (50) |
| Low | 19 (11) |
Pelvic binder position and symphyseal diastasis reduction
Radiological evidence of significant pelvic fracture and a pelvic binder was found in 45 patients（27％）. 異なるタイプの骨盤、寛骨、および複合骨折の発生率とパターンを表IIに示す。 これらの患者から、オープンブック損傷（AO/OTA 61-B/C）を負った17名のサブグループが特定された。 交叉部の平均隙間は、高位群（n＝6）が転子群（n＝11）に比べ2.8倍（平均差22mm）大きかった（p＜9109＞0.01）（Fig.2）。 また、憩いの場の縮小のばらつきは、高位群より転子群で少なかった（Fig.2）。 図3は、同じ患者の2枚のX線写真の例であり、骨盤バインダーを高位よりも転子高に設置した場合に、拡張の縮小が顕著に改善されることを示している。
図2 オープンブック損傷パターン（n = 17）において、骨盤バインダーを大転子レベルに配置した場合よりも高位群で骨膜拡張ギャップが著しく大きいことを示す平均プロット（p < 0.01）. エラーバーは95％信頼区間を示す。
図3a – 3bある患者のX線写真で、a）バインダーが転子レベルに設置されているとオープンブック損傷の優れた軽減を示し、b）転子レベルよりも上に置かれていると交響部の軽減が失われたことが示されています。
| 骨折のタイプ | 骨盤輪（AO/OTA 61-） | 寛骨（AO/OTA 62-） 骨盤（AO/OSA 62-） 寛骨 (AO/2969) 寛骨 (AO/OTA 61-) 寛骨 (AO/2969)) |
|---|---|---|
| a | 9 | 5 |
| b | 22 | 1 |
| c | 10 | 83 |
Discussion
骨盤骨折は管理が難しい。エネルギー外傷は、他の臓器への重大な損傷を伴う。4,11 血行動態が悪化した患者の骨折を早期に安定化させることは生存率を向上させ、これらの患者の管理におけるダメージコントロールの基礎の1つとなっています。12,13 早期安定化のための戦略には、即席の円周ベッドシート、骨盤Cクランプ、外固定、腸骨ネジ、早期確定固定が含まれます11,14-16。 しかし、これらの手技の多くは、専門的なスキルの必要性、ネジの位置がずれた場合の合併症、他の介入処置のためのアクセス制限、または、拡張の縮小に必要な張力に関する不確実性などの重大な欠点を有している
カスタムデザインの周方向骨盤バインダーは、最小限のトレーニングで使用でき、負傷現場または救急部での骨盤を迅速に安定化できるようになった。 その使用は、不安定な骨盤骨折の患者における拡張の閉鎖後の血行動態の回復について述べた最近の報告によって裏付けられている。8,17 カダバーにおける以前の生体力学的研究の結果、大転子高さに設置された骨盤バインダーは、他の位置に設置した場合よりも結合部の拡張を縮小するのに少ない張力で、ほぼ解剖学的縮小が達成されることが判明した9。 骨盤バインダーを大転子高に設置することの利点は明らかであるが、表Ⅰの結果は、臨床の場ではバインダーを大転子高より上に設置することが一般的であることを示している。 この結果は、経験豊富な救急隊員、看護師、医師からなる多国籍の大規模なグループの実践を反映したものである。
臨床現場における骨盤バインダーの位置が恥骨結合の拡張の縮小に及ぼす影響については、これまで報告されていない。 我々の結果では、バインダーを転子高に設置した場合に比べ、高位群ではdiastasisの平均残存隙間が2.8倍となった(平均差22mm)。 高位群におけるdiastasis gapの信頼区間が比較的広いことは、これらの患者の一部において大きな残存gapが存在する証拠である。 したがって、大転子の高さにバインダーを正確に配置することは非常に重要であり、心血管系の蘇生と回復をサポートする可能性が高いです。 バインダーを大転子高に設置することの生体力学的な利点は、骨盤の形状を考慮することによっても説明することができます。 バインダーと転子間に軟部組織がほとんどなく、寛骨臼が骨盤の比較的前方に位置するため、大腿骨近位部から伝達される場合、拡張部を縮小するのに必要な圧縮力と曲げモーメントは比較的小さくなる。 バインダーを高い位置に置くと、臀部の筋肉と骨盤の後部に圧縮力がかかり、拡張部の閉鎖に利用できる伝達力と曲げモーメントが著しく減少するので不利になる。
骨盤バインダーを高い位置に配置するのは、適用方法、または解剖学的なランドマークとして大転子を識別することが困難なためかもしれません。 これらの課題は、施術者が困難な抽出と蘇生または多くの衣服の層に直面する可能性がある道端や戦闘環境では、さらに複雑になる可能性があります。 従って、すべての施術者が、メーカーの推奨するように、SAM骨盤スリングを上肢の下に置き、転子の高さまでスライドさせて装着する訓練を受けることが重要です。 私達の経験では、バインダーを腰椎の下に置き、下方に移動させる代替技術は、高位になる可能性が高いです。 さらに、骨盤固定具を正しく配置するための適切なランドマークを見つけるための確実で簡単なテクニックを、外傷治療トレーニングコースで教える必要がある。 しかし、憩室の縮小は骨盤の安定性を高め、血行動態の回復を促すことが知られている。8,9 骨盤骨折の安定性は、痛みを軽減し、血小板依存性の血栓形成を促進するため、重要でもある。18 この研究の他の重要な限界は、異常な臨床環境、単純X線で患者の遡り識別、1メーカーの骨盤バインダーのみの評価であったことである。 また、バインダー装着前に骨膜の変位を測定できるX線写真がほとんどなかったため、各群の骨折の重症度を比較することは困難であった。 多少の拡大により、gapの測定にわずかな誤差が生じることが予想されるが、関節包が視野の中心に近いこと、またX線写真が標準的な高さの救急部トロリーに乗った患者の上の一定の距離から撮影されたことから、これは重要ではないと思われる。 拡張の減少を評価するために使用された小さなサンプルサイズは、II型エラーの危険性があるが、群間の差の大きさと検出力の計算は、この危険性が重要でないことを示す証拠である。
この研究は、大転子レベルでの骨盤バインダーの設置が、骨盤輪の不安定な骨折における骨膜拡張の最高の減少を達成することを示す最初の臨床的証拠を提供するものである。 大転子より上にバインダーを装着することは一般的ですが、骨折の整復が不十分であるため、重傷者の心血管系の回復を遅らせる可能性があります。 SAM骨盤スリングは、メーカーが推奨する方法で装着し、解剖学的指標に照らして位置を確認することで、適切な早期管理を行うことができます。 この知見は、軍事環境において弾道傷害を受けた負傷者に実施され、単一メーカーの骨盤固定具を使用したにもかかわらず、民間の外傷診療や他のタイプの骨盤固定具に非常に関連している。 J Orthop Trauma 2010;24:603-609. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
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