ACE Inhibitor and ARB Therapy: Practical Recommendations

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2019年12月3日 / 泌尿器科 & 腎臓内科 / Nephrology

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By: Hernan Rincon-Choles, MD, MS

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）によるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の阻害は、左室機能障害を伴う心不全、高血圧、慢性腎疾患および冠動脈疾患の治療で広く用いられています。

ACE阻害薬はARBより優れているか

ACE阻害薬は駆出率低下型心不全（HFrEF）患者の治療の要であり、その使用により罹患率と死亡率が低下する2,3）。 しかし、初期の比較では、高血圧、糖尿病、心血管リスクの高い患者6、およびHFrEF患者における心筋梗塞、心血管死、全死亡の発生率の減少には、ACE阻害剤の方がより有効であると考えられていました7。

ARBに対するACE阻害剤の優位性は、ブラジキニンの分解を阻害し、一酸化窒素や血管作動性プロスタグランジンのレベルを上昇させることにより、より大きな血管拡張効果をもたらす結果と考えられていた8。 また、ARBはアンジオテンシンIIのAT1受容体は阻害するがAT2受容体は阻害しないため、血清中のアンジオテンシンII濃度が上昇すると、粥腫プラークで著しく発現が増加したAT2受容体が刺激され、有害であるという説明も提案されている6。 そのため、ほとんどのガイドラインでACE阻害薬が第一選択薬として推奨され、ARBはACE阻害薬に耐えられない場合の第二選択薬として推奨されている。

にもかかわらず、ACE阻害薬とARBの間で議論されている治療結果の差は、実際にはないようで、試験における世代のギャップに由来している可能性がある。 実際、1990年から2000年、2000年から2010年の間に心血管疾患の発症率は50％近く減少しており、これは、血行再建術や脂質低下療法など、臨床現場における積極的な一次予防・二次予防戦略の結果と考えられる10。

実際、メタ回帰分析によると、ACE阻害剤とARBのプラセボとの違いは、死亡、心血管死、心筋梗塞のアウトカムについて、ACE阻害剤試験でARB試験よりもプラセボ群のイベント率が高いことに起因している11。 この世代間ギャップをコントロールするために2000年以降に発表された試験に限定した感度分析では、すべての臨床転帰においてACE阻害薬とプラセボ、ARBとプラセボは同等の効果を示した。さらに、最近の研究では、特に心血管疾患が確立した患者では、ARBがACE阻害薬よりも心血管イベントの減少をもたらすことがわかっている12,13。

ACE阻害剤に対するARBの利点は副作用が少ないことである。一般に、ARBはACE阻害剤よりも忍容性が高い14。また、これらの薬剤の副作用のリスクには民族的な違いがある。 アフリカ系アメリカ人はACE阻害剤による血管性浮腫の発症リスクが他のアメリカ人よりも高く、中国系アメリカ人はACE阻害剤による咳の発症リスクが白人よりも高くなっています9,15。

これらの薬をどう管理するか

私の診療では、HFrEF、高血圧、慢性腎臓病、左室機能障害を伴う冠動脈疾患の患者には、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の阻害剤を投与するように心がけています。 すでにACE阻害薬を服用している患者にはACE阻害薬を継続し、その後ACE阻害薬に耐えられなくなった患者にはARBに変更します。

カルシウム拮抗薬とロサルタン以外のほとんどの降圧剤は痛風の発生リスクを高めます16。 ロサルタンは尿酸トランスポーター1の阻害により、軽度ではあるが尿毒症作用を有する唯一のARBである17,18,19ので、痛風の併発患者には他のARBやACE阻害剤の代わりに使用することが望ましい。

ACE阻害薬やARBにβ遮断薬や鉱質コルチコイド受容体遮断薬を追加すると、HFrEF患者の死亡リスクがさらに低下する20-22が、低血圧の悪化や急性腎障害や高カリウム血症の発症リスクが高まるためにこれらの組み合わせや最適な投与量に耐えられない患者もいます。 この併用は，1種類の薬剤による最大限の治療に抵抗性のタンパク尿を有する非糖尿病患者において有用であるが，糖尿病性腎症患者において，死亡や心血管イベントの臨床転帰の割合を改善せずに高カリウム血症や急性腎障害のリスクを増加させる23。私は，難治性タンパク尿のコントロールにより有効であるACE阻害薬またはARBに，毎日少量のミネラルコルチコイド受容体遮断薬を加えることを好んでいる24。 この治療法は、HFrEF患者の死亡率、心血管系死亡率、心不全による入院率の低下と関連しているが22、高カリウム血症の頻度が高くなり25、この治療を受けている患者は、頻繁に食事指導と血清カリウムの監視を行う必要がある。

レニン直接阻害薬とACE阻害薬やARBの併用は、標的臓器障害の軽減がなく、低血圧、高カリウム血症、腎不全のリスクが上昇し、糖尿病性腎症患者では脳卒中や死亡リスクがわずかに上昇するため、米国食品医薬品局で禁忌とされているので、避けるようにしています26。

バルサルタンサクビトリル

ネプリライシンは膜結合型のエンドペプチダーゼで、B型ナトリウム利尿ペプチドや心房ナトリウム利尿ペプチドなどの血管作用ペプチドを分解する27。 ARBのバルサルタンをネプリリン阻害剤のサクビトリルと併用すると、ACE阻害剤と比較して、HFrEF患者の心血管死亡率および入院率がさらに20％減少し、総死亡率が16％減少しますが、併用により低血圧や血管浮腫が増加する場合もあります27,28。

非常に重要なことは、血管浮腫と咳のリスクが高まるため、ACE阻害剤をバルサルタンサクビトリルと併用することはできないということです。 私は、心不全の症状が残っているHFrEFの患者さんでは、ACE阻害薬やARBをバルサルタンサクビトリルに変えています。 興味深いことに、ネットワークメタアナリシスでは、バルサルタン-サクビトリルと鉱質コルチコイド受容体拮抗薬およびβ遮断薬の併用により、HFrEF患者の死亡率が最も減少することが示されている7。

モニタリング

ACE阻害薬、ARB、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、バルサルタンサクビトリル、あるいはこれらの併用療法を受けている患者、特に合併症を起こしやすい高齢者においては、血圧、血清カリウム、腎機能のモニタリングを行うことが重要である。 私のクリニックでは集学的アプローチを採用しています。患者教育担当者、栄養士、薬剤師、上級看護師が、この治療による合併症の可能性や他の薬剤との相互作用について患者を教育・監視する上で重要な役割を担っています。

最近の集団ベースのコホート研究では、ACE阻害剤の使用は、ARBと比較して、10年後の肺がん発生率の14％の相対的上昇との関連が認められた29が、これは大きな絶対リスク（ACE阻害剤の10年使用後の害に必要な数の計算値は2970）ではなく、ACE阻害剤の使用によって得られる病的状態と死亡率の改善とのバランスを取る必要があるのかもしれない。 この可能性のある関連性を調査するために、長期的な追跡調査による追加研究が必要である。

要点

  • レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の遮断は、心疾患の治療における基礎となるものである。
  • ARBはACE阻害剤と同等の効果があり、忍容性プロファイルも優れている。
  • ACE阻害剤はアフリカ系アメリカ人で血管性浮腫を、中国系アメリカ人で咳を他の集団より多く引き起こす。
  • ACE阻害薬とほとんどのARB（ロサルタンを除く）は痛風のリスクを高める。
  • β遮断薬とミネラルコルチコイド受容体遮断薬とACE阻害薬またはARBとの併用、最近ではバルサルタンとスクビトリルの併用はHFrEF患者にますます有益になってきた。

この記事はクリーブランドクリニック医学雑誌から転用したものである。 2019 September;86(9):608-611

著者について

Rincon-Choles博士はCleveland Clinic Glickman Urological and Kidney Institute内の腎臓・高血圧科で診療を行っています。 また、Case Western Reserve UniversityのCleveland Clinic Lerner College of Medicineの助教授であり、Ohio Renal Care GroupのEast Cleveland Dialysis Centerの医療ディレクターです

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