Achlorhydria

Vipoma

膵コレラ84は、水様性下痢、低カリウム血症とAchlorhydria（WDHA）症候群またはVerner Morrison症候群85とも呼ばれ、膵新生物に伴う分泌性の下痢症である。 成人の膵島非B細胞性腫瘍に伴う分泌性下痢は、1958年にVernerとMorrisonによって初めて報告された86。彼らが報告した患者の1人は19歳の女性であった。 現在では、VIPが下痢の病因に関与する主要なメディエーターであると広く受け入れられている87。成人では、VIP産生腫瘍の約50％が悪性で、残りは膵臓腺腫、過形成または非膵臓ガングリオンウロマによるものである88。 小児におけるVIP産生性新生物の多くは神経原性で、神経節神経芽細胞腫、神経鞘腫および神経芽腫が含まれる。24,89,90 まれに、神経線維腫症と褐色細胞腫に関連して発生が報告されている。 1979年、Ghishanら91は、持続的な水様性下痢と血漿VIP値の上昇および膵島非B細胞過形成との関連について、初めて報告した。 彼らの患者は、生後2週間から分泌性の下痢を呈していた3ヶ月の乳児であった。 95%膵切除術後、血漿中VIP濃度は正常に戻った。 Brennerら92は、大量の水様性下痢と蛋白喪失性下痢を呈した15歳の少女について、高濃度のVIPを分泌する膵島細胞腫瘍を有することが判明したと報告している。 腫瘍を除去するために膵臓亜全摘術が必要であった。 779＞VIPは28個のアミノ酸から構成されています。 VIPのアミノ酸配列はセクレチンやグルカゴンと類似しているため、93 VIPは膵臓の重炭酸排泄の増加やペンタガストリンやヒスタミンで刺激される胃酸分泌の抑制など、セクレチンと同様の内分泌機能を有している。 また、VIPは耐糖能異常のグルカゴン様作用も有している。 VIP の一般的な生理作用としては、全身および脾臓血管の血管拡張、気管支拡張、免疫抑制、ホルモン分泌、胃の 運動促進などがあります。 VIP は、睡眠、概日リズム、視床下部-下垂体-副腎軸の神経内分泌制御において極めて重要な役割を担っている95。VIP の局在は全身に広がっており、通常は自律神経系の神経節細胞、副腎髄質、脳、膀胱、そして主に消化管で認められる96。 VIP遺伝子の最初のクローニング97と染色体局在化98以来、VIPの分子生物学的理解において、神経支配とホルモン制御による遺伝子制御、スプライシング機構、新しく発見された制御部位など、多くの重要な進歩があった。 他の記述された特徴には、自発的な皮膚紅潮、低カリウム性腎不全、胃酸分泌の減少または欠如、糖尿病、低マグネシウム血症、高カルシウム血症、および過度の涙が含まれる96

VIP腫の診断は、放射免疫測定によるVIPの血漿濃度の上昇と関連する臨床像に基づいて行われる。 確認検査所見としては、低カリウム性アシドーシス、前腎アゾ血症、および胃液分泌の減少が挙げられる。 表84-2にVIP腫の症状および検査所見をまとめた。 カテコラミン濃度を測定する必要がある。 VIP腫の診断が確定したら、腫瘍が膵臓に存在するのか、それとも傍脊椎神経節腫のような他の部位に存在するのかを判断する必要がある。 評価にはコンピュータ断層撮影とソマトスタチン受容体シンチグラフィが適応となる（図84-2）。 膵臓が原因臓器として疑われる場合、選択的動脈造影により腫瘍の位置を特定することができる。 VIPのための経肝門脈サンプリングは、手術前の腫瘍の局在診断に役立つことがある。 診断の確認は、ニューロン特異的エノラーゼの免疫細胞化学的検出、新生物におけるVIP、および分泌顆粒の電子顕微鏡検査により行われる1,88

手術前に脱水および電解質不均衡を改善することが重要である。 症状緩和のための多くの緩和剤が使用され、一定の成功を収めており（表84-3）、腫瘍を特定するためのさらなる診断研究のための時間を確保することができる。 VIP腫の最も強力な薬理学的拮抗薬は、長時間作用型ソマトスタチンアナログである酢酸オクトレオチドである。 この薬剤は、ペプチド分泌および水様性下痢を抑制するためにVIP腫患者に投与され成功を収めている41,87。このソマトスタチンアナログの作用機序は、腫瘍からのVIPの放出を阻害し、腸管細胞のレベルで腸内分泌を阻害することである。 酢酸オクトレオチドで治療した患者のVIPの血漿濃度は、通常低下するが、治療した患者のわずか30％で正常化する。100 酢酸オクトレオチドで治療した患者はすべて、最初は下痢の改善とVIP血漿濃度の低下で反応したが、一部の患者は短期間の効果であった。 100 このような症例では、酢酸オクトレオチドの増量と副腎皮質ステ ロイドの併用が有効であることが証明されている。 インドメタシンは、プロスタグランジンE2値の上昇を伴うVIP腫の症例に有用である。101 クロニジン、フェノチアジン、炭酸リチウム、プロプラノロール、インターフェロンなどの他の薬理学的薬剤は、他の治療が無効な一部の患者に有用であろう。 小児のVIP腫のほとんどは神経原性由来であるため、それらは通常副腎または後腹膜領域に認められる。 化学療法を併用する、または併用せずに腫瘍を切除することが適応となる。 Ghishanら91により報告されたVIP腫の乳児は、95％の膵切除後に敗血症で死亡した。 病理組織学的検査では、非B膵島細胞過形成が認められた。 Brennerら92により報告されたVIP腫の15歳少女は、膵臓の本体と尾部に大きな腫瘍を有していた。 顕微鏡検査で膵島細胞の腫瘍を確認した。 腫瘍は脾周囲リンパ節25個中1個に認められ、また小膵静脈にも認められたため、診断は膵島細胞癌とされた。 85％の膵島遠位部切除術で完治した。 小児における原発性膵臓VIP腫の経験は極めて限られているため、この種の膵臓新生物に関する情報は成人の文献から得たものである。 この種の分泌性新生物は通常、膵臓の遠位3分の2に認められる。 80％の患者において孤立した単発の腫瘍が報告されている。 全VIP腫の約半数は良性である。 腫瘍の25％は膵島細胞の過形成である。96 生検で証明された膵島細胞の過形成に対する膵亜全摘術（85％）により、完全治癒が期待できる1,96。 5-フルオロウラシル、ストレプトゾトシン、インターフェロン-αの組み合わせは、65％以上の奏効率を有すると報告されている82、83、102

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