American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

1882年、Robert Kochが結核菌の発見を講演で報告し、わずか数週間後にBerliner Medicinische Wochenschriftに発表した科学論文では、純粋培養で分離・増殖に成功したロッド状の細菌を見るための染色技術について述べた(1)。 コッホの講演会に参加していたポール・エルリッヒは、すぐにこの染色法を改良し、より簡単に、より早く染色できるようにした。 その後、ZiehlとNeelsenがさらに改良を加え、基本的に現在も使われている方法を開発した。 1883年になると、コッホは、比較的簡単で迅速な染色法の開発が患者の治療に重要な意味を持つことを認識した。 彼は、「エールリッヒの染色法を用いれば、結核菌の識別が容易に診断に利用できることがすぐにわかった」と書いている。 1056>

酸菌（AFB）塗抹標本は、結核の多い世界のほとんどの場所で、依然として結核の主な診断方法である。 もし結核がビール醸造やチーズ製造のようなものであれば、診断に対するこのような職人的アプローチは本物で魅力的なものに見えるかもしれない。 しかし、結核はビール醸造でもチーズ製造でもない。単一の感染症による世界最大の死因を診断する19世紀の技術が、21世紀にもわたって存続していることは恥ずべきことである。 塗抹標本が培養陽性結核の約半分しか検出できないこと、特に塗抹標本に最も依存している地域では品質管理が難しいことは、今ではよく知られている(3, 4)。 本号に掲載された Lee らの論文 (pp.784-794) は、AFB スミアは現代の診断ラボではなく、医学博物館や歴史書にその場所を見出すべき時期が来たことを示すさらなる証拠である (5)。 1つのアリコートはGeneXpert MTB/RIFによる半定量的核酸増幅法で分析され、1つは従来のAFB塗抹顕微鏡検査と培養で分析された。 培養の結果は結核の診断のためのゴールドスタンダードとされた。

結果は明確で納得のいくものであった。 全体として、患者の8.9％が結核菌の培養陽性となるサンプルを提供した。 そのうち、AFB塗抹陽性喀痰は102例、塗抹陰性喀痰は161例であった。 さらに、別の9％（265人）の患者が非結核性抗酸菌の培養陽性で、そのうち82人がAFB塗抹陽性であった。 全体として、AFB塗抹標本の感度は38.8％、特異度は96.7％であった。 Xpertの感度が74.1％、特異度が97.5％であったことと比較すると、その差は歴然としている。 注目すべきは、AFB塗抹標本の感度が採取時間によって異なることである（朝の標本はスポット標本よりも収率が高い）、これはXpertには当てはまらない。 Xpertの結果は、AFBスメアの結果よりも平均して約16時間早く臨床医に報告された。 1056>

この論文は、核酸増幅ベースの結核診断法の有望性を示した多くの初期の、より小規模な、あるいは実験室ベースの研究の結果を増幅したものである（6-9）。 実際、Xpertの普及は、資源が豊富な環境でも資源が乏しい環境でも、結核の負担が高い国でも低い国でも、世界中で進んでいる（10）。 医療現場でのこの検査の使用を容易にする技術の進歩は、この傾向を加速させると思われる。 それでも、この検査を肺結核が疑われる場合の標準的な初期診断手段とすることには消極的で、反対さえある(11)。 この検査はコストがかかりすぎる、メンテナンスが必要、感染性に関する情報が得られない、AFB塗抹標本のグレードが下がるのと同じように臨床医が治療に対する反応を評価することができない、などの反対意見が出されている。 さらに、 初期の論文では、 南アフリカで Xpert を導入しても、 それが使用されているコミュニティでの結核死亡率の減少につながらないことを指摘しているが、 これはほとんどシステムの問題であることが認識されていた (12) 。 コストは深刻な問題であり、各国の結核対策プログラム、保健省、支援団体、その他は、妥当な価格を交渉するために努力しなければならない。 それでも、新しい手段（診断薬、薬剤、ワクチン）には、どのような状況であれ、何らかの追加費用が発生する可能性が高いという事実は受け入れるべきである。 これは進歩の代償であり、最良の診断薬や薬剤を利用できるようにして患者の生活を向上させることは、他の予算要求と競合する優先事項であるべきです。 さらに、診断の遅れ（とそれに伴う感染期間の長期化）や誤った診断がもたらすコストも、実質的な金額と、その結果生じる個々の患者の治療不足・過剰の両面から、相当なものであることが分かっている。 Leeの論文にあるように、Xpertは半定量的であるため、感染性や治療効果の判定に用いるAFB塗抹標本に取って代わる可能性がある(5)。 さらに、多剤耐性結核が依然として脅威であり、WHOの推定によれば、診断を受けている患者さえもごく少数である世界において、Xpertは結核菌がリファンピンに対して感受性であるかどうかについての情報をほぼ即座に提供してくれる。 1056>

多くの地域でXpertが導入されても結核死亡率の減少につながらないという懸念は、深刻であると同時に少し誤解を招きかねない。 最終的に、新しい診断法、薬剤、ワクチンを導入する目的は、もちろん結核の発生率と死亡率を減らすことである。 しかし、これはしばしば、ツールそのものの問題と同様に、システムの問題でもある。 結核対策プログラムには、これらの新しいツールの可能性を生かす形で導入するよう熱心に取り組むことが求められる（12, 13）。 運用面や経済面での考慮は些細なことではない。 しかし、ライト兄弟に、着陸させる空港がないから飛行機をわざわざ発明するなというのは筋が通らないだろう。 最近のある書簡では、結核の診断にAFBスミアしか提供できない患者に対して、臨床医が次のように言うことを提案している。「100年前の検査しか提供できないのは申し訳ないが、検査では耐性を検出できないため、診断を半分失敗して、効かない毒性薬を服用することになりかねない」。 私たちは、最新の診断検査を普及させることに成功していないのです」(14)。 正確には、

Ayana DA, Kidanemariam ZT, Tesfaye HM, Milashu FW. エチオピア東部における酸速菌塗抹標本顕微鏡検査の外部品質評価。 BMC Res Notes 2015;8:537.

Lee H-S, Kee S-J, Shin J-H, Kwon Y-S, Chun S, Lee JH, et al. Xpert MTB/RIF assay as a substitute for smear microscopy in an intermediate-burden setting.中等度の感染負荷環境における塗抹標本法の代替法として、塗抹標本法（Acid Fast bacilli smear microscopy）は、エチオピアにおいて、その有効性を評価された。 Am J Respir Crit Care Med 2019;199:784-794.

BLAKEMORE R, Nabeta P, Davidow AL, ヴァドワイ V, タヒリ R, Munsamy V, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1076-1084.

Albert H、Nathavitharana RR、Isaacs C、Pai M、Denkinger CM、Boehme CC.を参照。 結核のためのXpert MTB/RIFの開発、ロールアウト、影響：我々はどのような教訓を学び、どのようにすればより良くできるのか？ Eur Respir J 2016;48:516-525.

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